经查，我单位职工(或我辖区居民)____，男/女，____年________月____日出生，于____年____月____日因________在________死亡。其全部直系亲属共有以下____人：
父亲姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________
母亲姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________
配偶姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________
子女姓名______，性别____，____年____月____日出生，居住地址：____________，生存情况：____________
特此证明!
出具证明单位:_________(盖章)
经办人：_________ 联系电话：______________
____年____月____日