（学校）：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口X人，家庭成员组成：
家庭年收入约x元
二、主要收入来源： （填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭。特此证明。
x乡（镇）（或县民政局）
单位公章：
x年x月x日
申请人：
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