施工车辆、机械设备安全责任状甲方：（施工单位名称）
乙方：（车辆驾驶员姓名、车号、车型）
为了进一步加强安全管理，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，使各种车辆和设备安全操作和规范运行，确保安全无事故，现与相关人员签定如下事项；
一、 车辆机械驾驶人员必须遵守下列安全制度：
1、 所有操作人员（机动车驾驶员、特种设备操作人员）必须严格遵守国家相关的法律、法规及交通规则和操作规程。
2、 严禁酒后驾驶车辆机械。
3、 患有妨碍安全行车的疾病和过度劳累时不准驾驶车辆机械。
4、 严格执行各种车辆的客货装载规定，严禁超载运行。
5、在施工路段内车速不准超过20公里每小时。
6、 严禁车辆带病行驶，车辆机械必须定期检修，出车前、行车中、停车后做到勤检查、勤调整、勤保养。
7、 不准将车辆机械交给他人驾驶。
8、在施工路段内服从现场管理人员的指挥。
二、 车辆驾驶人员的责任：
如因车辆、机械驾驶人员不按章操作造成的一切后果，自行负责。
本责任书一式两份签字后生效，有效期至本项工程完工。
甲方： （代表人签字及盖章）
乙方： （签字）
年 月 日