编号：
菏泽市第二人民医院
医务人员技术档案
姓 名：
专 业：
技术职务： 类 别： □临床 □中医
□公共 □口腔
□药剂 □医技
建档日期： 年 月 日
0
表1 基 本 情 况 姓名 民族 最高学历 性别 籍贯 专业 出生年月 参加工作时 间 党 派 聘任时间 . 电话号码 取得时间 取得时间 相片 现专业技取得时 术资格 间 住址及 邮 编 身份证 号 码 全日制 学 历 在职学历 教育－1 在职学历 教育－2 医师资格证书编码 （医师） 医师执业证书编码 （医师） 表2（表格不够用可插入添加若干行） 各种资格证、执业证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等） 序号 1 2 3 4 5 6 7 证书名称 证书编号 取得时间 备注 1
注：按时间先后顺序从初级士师开始填写 表3（表格不够用可插入添加若干行） 工 作 经 历 起止时间 1991.7-1994.4 1994.4-1995.10 1995.10-2003.9 2003.9-至今 单位 技术职务 技术职务 受聘时间 备注 注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。
表4（表格不够用可插入添加若干行） 外 出 学 习 培 训 情 况 起止时间 2001年9月-2004年7月 2008年10月-2009年10月 2009年8月30日-9月5日. 2010年1月7日-10日 2010年5月13日-15日 2010年10月27日-31日 2011年4月8日-12日 2011年7月11日-16日 进修（主办）单位 学习方式 地点 科目 学分情况 备注 注：学习方式包括进修、短期、培训班(含成人教育、研究生课程班)、外出讲学及参加讲座(院外)
表5（表格不够用可插入添加若干行） 发表论文、专著情况 发表时间 发表论文或专著题目 期刊名称 获奖情况 备注 2
注：至少是近五年内发表的论文、专著，并注明第几作者。 表6（表格不够用可插入添加若干行） 科 研 情 况 立项时间 科研名称 第一年 第二年 完成情况 第三年 第四年 第五年 备注 注：由科研立项者填写。
表7（表格不够用可插入添加若干行） 开展新技术、适宜技术情况 开展时间 技术名称 第一年
完成情况 第二年 第三年 第四年 第五年 备注 3
注：由新技术、适宜技术开展者填写。 表8（表格不够用可插入添加若干行） 各种医疗活动记录 时间 活动记录 备注 注：医疗活动包括外出义诊、救助等指令性活动。
表9（表格不够用可插入添加若干行） 专业学会任职情况 时间 表10（表格不够用可插入添加若干行） 各种技术比赛、竞赛记录 时间 比赛、竞赛内容 获奖情况 备注 学会名称 任职情况 4
表11（表格不够用可插入添加若干行） 应用医疗技术权限记录表 权限资格 时间 权限名称 权限内容 授予 除去 备注 注：此表由医院填写。
表12（表格不够用可插入添加若干行） 医疗安全行为记录 时间 事件性质 情况摘要 5
注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。 表13（表格不够用可插入添加若干行） 本院医疗卫生培训考试、考核情况 时间 培训考试、考核内容 方式 结果 学分情况 6
表14（表格不够用可插入添加若干行） 医师定期考核情况 考核年度
考核程序 考核结果 考核年度 考核程序 考核结果 7