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下肢静脉溃疡的中医药治疗进展刘媛越

(天津中医药大学第一附属医院,天津300193)

　　[摘要]对近年来关于下肢静脉溃疡病因病机的认识及中医药治疗的近况进行了综述。参考文献24篇。　　[关键词]下肢静脉溃疡;病因病机;辨证施治;综述

[中图分类号]R254136　　　[文献标识码]A　　　[文章编号]02572358X(2008)0320212204

　　下肢静脉溃疡又称瘀血性溃疡或瘀积性溃疡,属于慢性静脉功能不全严重并发症之一。表现为下肢静脉高压、交通支瓣膜功能不全、浅静脉曲张、足靴区瘀血性色素沉着,并在此基础上出现溃疡,常迁延数月甚至数年不愈,临床治疗颇为棘手。中医治疗该病有着丰富的经验及鲜明的特色,且疗效显著,概述如下。1　病因病机

111　西医对本病的认识　周勇[1]认为,静脉溃疡的

高导致小腿腓肠肌泵功能损害,引起毛细血管扩张,通透性增加,血浆、血浆蛋白和红细胞漏出增多,远端肢体瘀血、组织缺氧,发生皮肤营养障碍。112　中医对本病的认识　奚九一[3]认为,本病系长

期静脉瘀血,瘀久蕴热,热灼烙肺,挟以湿邪入侵,湿

热下注,血(瘀)热与湿毒互结,浸润为患,致皮损筋腐肉烂形成溃疡。乔凯明[4]认为,本病多因经久站立或负担重物,气耗于上,血瘀于下,导致下肢血流瘀滞经脉,肌肤失养,日久湿盛化热,气虚为本,血瘀湿热为标。王成梁[5]认为,血瘀阻络,水湿外渗停聚,流注下肢,湿瘀蕴热,血败肉腐,形成溃疡,其本为血瘀湿阻,其标为湿瘀热毒。[6]认为,该病系由病延日久,湿热搏结,暗耗津液,终成阴虚血热,瘀毒蕴结,经聚络阻之证。张玉国[7]提出,经久站立或担负重物,劳累耗伤气血,中气下陷,致下肢经脉瘀滞不畅,影响气血运行,瘀血稽留于络脉之中,肌肤遂失所养,复因湿热下注,或因臁腿皮肤受伤、虫咬、湿疹等染毒而诱发。2　中医治疗概况

211　辨证施以内外合治　中医学认为,该病是内在

病因是静脉曲张后静脉功能不全,静脉长期瘀血,血流氧含量下降,静脉压升高,毛细血管损伤,通透性增加,体液外渗,组织水肿,进行性纤维化,小动脉及淋巴管阻塞,皮肤氧合作用降低,局部抵抗力下降,可因轻微外伤或感染导致溃疡形成。仉玮[2]认为,各种原因引起的下肢静脉瓣膜功能不全,可产生深、浅或交通静脉血液异常返流,导致静脉压升高。其中深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压是下肢静脉溃疡的主要原因,肌肉内静脉压进行性和持续性增

[收稿日期]2007211205

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山东中医杂志2008年3月第27卷第3期・213・

屏风散合芍药甘草汤加减;后期肾阳虚衰者可温肾通阳散寒,方用阳和汤、麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤或黄芪桂枝五物汤加减。外治法:以金黄散、四黄粉、生肌散、祛腐生肌膏辨证外敷;熏洗疗法:选用虎杖、苦参、毛冬青、土茯苓、忍冬藤等,每用二三味,水煎,外洗,可起到清洁疮面、消肿止痒的作用。史容姣[11]内以益气清热、利湿、活血治其本,外以清热、活血、生肌治其标。内治用复络饮:黄芪25g,苦参、茯苓各30g,白术、赤芍、牡丹皮、王不留行、路路通、紫草各20g,土茯苓、蒲公英、紫花地丁各30g,竹叶、丝瓜络、萆薢、甘草、猪苓各20g,泽泻15g,肉桂10g;外治以溃疡平外敷:红花30g,乳香10g,甘草20g,重楼30g,煎煮浓缩兑入大黄粉、银珠粉适量,调成稍干糊状,再用麻油调成稀糊状,外敷创面。张玉杰[12]以中药内服、湿润烧伤膏外涂治疗,能控制创面感染,改善局部血运,促进肉芽组织与皮肤再生。湿热瘀阻型用四妙勇安汤加味:金银花、玄参、川芎、牛膝、丹参、鸡血藤各30g,当归、赤芍各20g,黄柏、黄芩、栀子、连翘、苍术、紫草、防己各15g,红花10g。感染较重者加蒲公英、紫花地丁。

病变通过经络的传导反映于体表,故提倡内外兼治。奚九一[3]将本病分为:静脉瘀血性溃疡2急性期:治以清热祛湿,兼以凉血清络。药用茵陈20g,栀子15g,黄芩15g,垂盆草30g,紫草15g,牛蒡子15g,滑石15g,甘草5g。静脉瘀血性溃疡2好转

期:治宜扶正与祛邪兼施,清热利湿,兼以益气通脉。药用茵陈15g,栀子10g,黄芩10g,垂盆草20g,紫草10g,牛蒡子10g,滑石15g,甘草5g,黄

芪15g,炒白术15g。静脉瘀血性溃疡2恢复期:治以益气扶正升提法。药用黄芪15g,炒党参15g,炒白术15g,茯苓15g,柴胡6g,炙升麻10g,炒枳壳10g,垂盆草30g,陈皮5g,甘草10g。上方水煎内服。同时各期均以海桐皮汤(海桐皮20g,威灵仙20g,豨签草20g)煎汤外洗,并以奚氏祛胬膏外敷。王成梁[5]采用内服外敷、内外同治、标本兼治,法以化瘀通络、渗湿消肿、清热解毒、化腐生肌。处方:泽兰、益母草、桃仁、川牛膝、赤芍各15g,威灵仙、木瓜、汉防己各12g,红藤、忍冬藤、苍术各10g,酒大黄、黄柏各6g。上药水煎内服。外敷方:芒硝30g(后入),黄柏、红花各18g,荆芥12g水煎后用纱布蘸药液湿敷患部。王涛[8]以中药内外合治。内治:补气活血,通络,清热解毒,燥湿,生肌收口。药用黄芪30g,当归15g,苍术10g,白术15g,党参15g,陈皮15g,丹参15g,红花15g,地龙15g,土茯苓20g,泽泻15g,牛膝15g,黄柏15g,金银花15g,

瘀滞较重者加地龙、土鳖虫等;气虚血瘀型用丹参通脉汤和肾气丸加减:黄芪、党参、川芎、丹参、牛膝各30g,当归、赤芍、鸡血藤各20g,熟地黄、茯苓、牡丹

皮、泽泻、熟附子、桂枝各10g。

212　外治法　戴国树[13]采用自拟溃疡膏治疗:煅

甘草10g。水煎服,日1剂。外治:朱砂50g,冰片50g,滑石250g,炉甘石150g,血竭120g,乳香、没

石膏90g,煅龙骨90g,血竭、樟丹各18g,炙乳香、没药各4g,儿茶6g,冰片9g。上药研极细末,混匀后过120目筛,装瓶备用。治疗时常规消毒溃疡及四周皮肤,以上药29g用麻油适量调成糊状,摊在桑皮纸上外敷溃疡面,再用敷料包扎。本方有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌、消肿止痛等功能,对经久不愈的溃疡疗效显著。梁秀兰[14]外用玉红生肌膏

(紫草6g,白芷15g,血竭12g,甘草5g,当归6g,轻粉12g,白蜡60g,芝麻油500g。先将当归、紫草、白芷、甘草入油内浸3d,装入大勺内,用微火熬至微枯色,用绸布滤清,复将油倒入勺内煎滚先下血竭,次下白蜡,微火化之,将轻粉研为极细粉末,徐徐加入搅匀即成)治疗本病取得显效。换药时根据创面情况,彻底清除腐烂坏死组织,将玉红生肌膏用消毒棉棒涂于创面上,厚度以5mm为宜,如创面较深的则用玉红生肌膏填充,再用无菌纱布覆盖并以胶

药各150g,麻油250g。诸药研极细末,用麻油调成糊状外敷。梁少勇[9]治疗气虚血瘀及脾虚湿聚型溃疡以益气健脾、祛瘀通络法,内服方:炙黄芪20g,川牛膝10g,当归10g,党参10g,白术10g,茯苓15g,鸡血藤30g,桂枝6g,白及10g,木通6g,金

银花10g,甘草5g。外洗方:鸡血藤50g,川牛膝20g,白矾20g,桂枝20g,生大黄20g,土茯苓20g,木瓜20g,独活20g,五倍子20g,紫花地丁20g,乳香10g,没药10g,水煎取汁外洗患处,每日

早晚各1次。庞月明[10]总结蔡炳勤治疗本病分期辨证施治经验,并提出“内外并治,尤重预防”的治疗原则。内治法:急性期多为湿热瘀结,治宜清热利湿,活血化瘀,方用四妙散合桃红四物汤加减;迁延期多为气虚血瘀夹湿,治宜益气活血除湿,方用玉

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布固定,隔2～3d换药一次。吴亚岚[15]运用拔毒生肌散、玉红生肌膏、八宝丹等外敷治疗本病,疗效显著。拔毒生肌散取轻粉、红粉、赤石脂各25g,乳香、没药各20g,龙骨30g,炉甘石90g,雄黄6g,麝香2g,以上各药碾粉过筛,装瓶备用,用于创面有湿性

山东中医杂志2008年3月第27卷第3期过药物二横指文火加热,至药物熬枯后,去渣。将麻油倒入容器中,把五倍子粉、穿山甲粉放入药油中调匀装瓶备用。治疗时将创面局部用碘伏消毒,清理腐肉组织,使疮面新鲜。用三棱针点刺疮面,所刺各点相距1cm左右,刺点分布于整个疮面,深度以使疮面渗出紫黑色瘀血为度。用消毒棉棒擦净血液,然后涂紫草生肌膏,盖上敷料包扎,隔日治疗1次。陈英秋[20]应用雷火灸条于患处施以回旋灸加雀啄灸法,结合灸神阙、大椎、足三里穴,每日1次,治疗31例,痊愈28例。3　中西医结合治疗渗出的溃疡,以渗湿、收敛。玉红生肌膏取当归60g,白芷15g,甘草9g,紫草6g,轻粉、血竭各12g,黄蜡3g,白蜡30g,麻油500g,以上药物碾粉

过筛,装瓶备用。用于干燥瘀紫型溃疡,以凉血解毒,活血生肌;八宝丹取珍珠、轻粉各6g,牛黄、煅炉甘石各3g,象皮8g,龙骨、琥珀各9g,冰片115g,以上药物碾粉,装瓶备用。用于瘀腐渐清但肉芽生长缓慢的愈合期,以祛腐生肌,生肌愈疮。任青松[16]用独角膏治疗本病,疗效满意。独角膏由独角莲、黄连、蜈蚣、全蝎、蕲蛇等组成,具有清热解毒、活血通络、消肿止痛、托毒生肌的功效。治疗时疮面常规消毒,将独角膏浸泡于50℃温水中约2～3min,待变软后,捏成1mm厚,摊于布上,面积应大于溃疡面并紧密贴在疮面上。疮面坏死物多时,隔1日更换1次,更换时冲洗伤口;疮面有粉红色爬皮,疮面露出新鲜肉芽时,隔2日更换1次,直至疮面愈合。邹荣生[17]予黄连液纱条外用,取得显著疗效。药物制备:黄连饮片粉碎,清水适量浸泡,煎取5遍,滤液浓缩至5%(含生药量),加防腐剂,pH值调整至714,装瓶密封备用。姜秀兰[18]用中药外洗治疗32例效果满意。基本方:马齿苋50g,黄柏30g,苦

[6]采用静脉点滴血塞通20ml加入葡萄糖或生理盐水中,1日1次;内服四妙勇安汤加减:玄参、当归、赤芍、连翘、红花、黄芩各15g,金银花30g,甘草10g,苍术6g,木通10g,水煎服,日1

剂;外用大黄30g,黄芩、黄柏、苦参各15g,地肤子、蛇床子各10g水煎外洗患处,晾干后以红油纱外敷包扎。王荣钧[21]用自拟臁疮愈合散配合抗生素、维生素等治疗本病49例,收效满意。药物组成:炉甘石30g,煅龙骨、黄柏、冰片、白及、枯矾各20g,血竭10g。共研细末,过120目筛,高压灭菌,密封备用。

对感染重者,选用敏感药物1～2种静脉点滴以抗炎,疮面用3%双氧水、等渗盐水冲洗,外敷雷夫诺尔纱条(疮面水肿者用3%盐水纱条湿敷),每日换药1～2次,同时口服维生素类药及含锌制剂。待疮面感染控制后,将适量臁疮愈合散均匀撒布于疮面上,外用无菌纱布包扎,1d换药1次。李红芳[22]在常规清创基础上加用利福平合紫草油膏外敷,紫草油膏主要组成:紫草90g,当归45g,穿山甲27g,川椒9g,地榆30g,香油500ml,用香油浸泡紫草、当归、地榆、川椒24h,然后加热至油沸,入生穿山甲片,炸至药枯,滤去渣,加黄蜡180g,放冷成膏。换药时在溃疡面涂以紫草油膏适量,随后用0115g利福平胶囊粉均匀地撒入创面和紫草油膏充分混合,用消毒纱布敷盖。若分泌物多者每日换药,分泌物少或没有分泌物者隔日或3d换药。牟振宪[23]应用抗生素,加强营养等支持治疗,中药口服散剂,扶正托毒,排脓生肌。组方:生黄芪10g,当归10g,皂角刺10g,桃仁10g,川芎10g,芍药20g,甘草5g,蒲公英30g,野菊花30g,共研细末,每次一汤匙口服,每日3次。局部治疗,换药前将原有药物及渗出

参30g,地肤子20g,红花10g,随症加减。郁积性皮炎瘙痒明显或继发湿疹,加白鲜皮20g、蛇床子20g;局部红肿加败酱草15g、大黄15g、生地黄10g;溃疡肉芽晦暗,渗液少者加桃仁15g、丝瓜络15g。操作方法:将本药用温水2000～3000ml浸

泡2h,文火煮沸15～20min,把药液置于患肢下用热气熏蒸患部,以促进下肢血液循环。待药液冷却后,将纱布取出,平置于皮损部,并每间隔3～5min即取一些药液浇在纱布上,每次30～60min,每日2～3次。

213　其他疗法　宋新安[19]采用针刺放血配合外用

紫草生肌膏治疗,收到满意效果。紫草生肌膏制备:

紫草50g,大黄5g,栀子(打碎)50g,地榆50g,五倍子(研细粉)30g,炮穿山甲(研细粉)25g。先将紫草、大黄、栀子、地榆放入小铁锅中,加入麻油至漫

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下肢静脉溃疡为临床常见病、多发病,其创面修复缓慢,常迁延日久不愈,是周围血管病领域的重要研究课题之一。现代医学采用手术纠正下肢静脉功能不全,消除较大的溃疡面。手术包括深静脉瓣膜包窄术、股攀成形术、交通支静脉结扎和曲张浅静脉抽剥术、腔镜筋膜下交通支静脉结扎术同时对大隐静脉行高位结扎抽剥、下肢溃疡浅静脉行点状结扎术,以及介入手术等。以上手术虽有疗效,但都有其局限性,因相当部分患者静脉倒流的原因不明,使其治疗效果欠佳,特别是伴顽固性溃疡而严重影响生活质量的患者及年老体弱不宜手术者,若采用中医药为主治疗,安全有效,且费用低,痛苦小。

综上所述,中医治疗本病主要包括内服外用中药、针灸等外治方法、中西医结合用药等,虽然效果肯定,但方法众多,各家配伍与具体使用方法不尽相同,辨证分型、疗效判定标准不统一,缺乏一定的规范性,难以准确评价疗效;另一方面,虽然外用中药愈创的研究已取得令人鼓舞的成绩,但多为简单的疗效观察,缺少严格的对照和大样本的前瞻性研究。因此,应借鉴现代医学创面修复的理论与经验,开展既符合现代医学疾病和又符合中医证型的下肢溃疡模型研究,将有助于深入认识中医药治疗下肢静脉溃疡的机制,使继承和创新相结合;同时,借鉴现代新型敷料设计理念,加强促愈药物剂型的研究使用,达到既能提高疗效又符合时代要求之目的。

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