附件2
生产建设项目水土保持设施
验收鉴定书（式样）
项 目 名 称 项 目 编 号 建 设 地 点 验 收 单 位
2019 年 1 月 8 日
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一、生产建设项目水土保持设施验收基本情况表
项目名称 主管部门 （或主要投资方） 水土保持方案批复机关、文号及时间 水土保持方案变更批复机关、文号及时间 水土保持初步设计批复机关、文号及时间 行业类别 项目性质 项目建设起止时间 水土保持方案编制单位 水土保持初步设计单位 水土保持监测单位 水土保持施工单位 水土保持监理单位 水土保持设施验收 报告编制单位
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二、验收意见 验收意见提纲： 介绍验收会议基本情况，包括主持单位、时间、地点、参加人员和验收组等。 介绍验收会议工作情况。 （一）项目概况 说明项目建设地点、主要技术指标、建设内容和开完工情况。 （二）水土保持方案批复情况（含变更） 说明水土保持方案批复时间、文号和主要内容等。 （三）水土保持初步设计或施工图设计情况 说明水土保持初步设计（水土保持专章或水土保持部分）的批复时间、机关和文号等，说明水土保持施工图设计审核、审查情况。 （四）水土保持监测情况 说明水土保持监测工作开展情况和监测报告主要结论。 （五）验收报告编制情况和主要结论 说明水土保持设施验收报告编制情况和验收报告主要结论。 （六）验收结论 说明该项目实施过程中是否落实了水土保持方案及批复文件要求，是否完成了水土流失预防和治理任务，水土流失防治指标是否达到水土保持方案确定的目标值，是否符合水土保持设施验收的条件，是否同意该项目水土保持设施通过验收。 （七）后续管护要求 提出水土保持设施后续管护要求。 3
三、验收组成员签字表
分 工 组 长 姓名 张三 … 单 位 职务/职称 签 字 备注 建设单位 验收报告编制单位 … … … … 监测单位 … … … 成 员 … … … … … 监理单位 … … … 水土保持方案编制单位 … 施工单位 … … … … … … … …
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