中华中医药学会中药基础翌论分会首届｛临床中药学学术研讨会论文集１４３三承气汤方组方思想探讨贾德贤１王谦２（１．北京中医药大学基础医学院ｌＪ告床中药学教研室，北京１００２９；２．北京中医药大学基础医学院病理教研室，北京１００２９）三承气汤（大承气汤、小承气汤、凋胃承气汤）是张仲景《伤寒论》中治疗阳明腑实证不同情况的名方，是张仲景“下法”的代表方剂，虽有“古方新病不相能”之说，但事实上，其精当的组方，卓越的疗效，所治病种涉及范围的广泛，不管在古代、近代及现代都非常令人称赞。张仲景的临证组方思想，更被世人奉为临证组方用药的圭臬。今人自己组方用药，或根据辨证论述、辨病论治，或参照现代药理药化研究成果，动辄十儿味或数十味，虽也有效，但往往经不起时间的考验，难以形成象仲景方一样的不朽之作。仲景组方时的用意何在，我们不得而知，但也许我们可以从其方证对应中，找到某些规律，发现其组方用药的科学内涵。本文试图通过对三承气汤方组方的研究，从宏观的角度探讨药物的作用规律和作用机理，探索和学习仲景在没有现代药理、药化、提取、分离等技术的情况下，运用传统思维的组方用药。以期能从不同角度认识中医思想。三承气汤均用大黄荡涤胃肠积热。然大承气汤中大黄、芒硝两泻下药并用，枳实、厚朴两行气药共存，只是大黄后下，厚朴用量倍于大黄，泻下与行气并重，其攻下作用峻猛，为三方之首，主治痞、满、燥、实俱备的阳明腑实证、热结旁流、里热实证之热厥、痉病、或发狂及现代传染和感染性疾病的重症、消化系统疾病、泌尿系统疾病、精神疾病、中风、癫痫等有以上类似症状者；小承气汤不用芒硝，枳实、厚朴用量较轻，其攻下作用亦轻，主治痞、满、实之阳明腑实证及急慢性肝炎、胃肠实热便秘、细菌性痢疾、胆囊炎等有腹满、便秘症状者；调胃承气汤不用枳实、厚朴，而大黄、芒硝并用，配以甘草同煎，其攻下作用力缓，主治燥、实同见而无痞、满之阳明腑实证及糖尿病、皮肤病、口疮、牙龈炎等属胃肠实热见大便干或不干者。此三方功效的不同，除了有煎煮法、剂量的变化外，还有药昧的变化皆在大黄、芒硝、枳实、厚朴之间。大承气汤寥寥几味药物就可治疗数十种危重病证，但只要变化一、二昧药，即功效竞异，说明：之一，此三方中每昧药的作用独一无二，不可或缺；之二，药与药之问关系密切，彼此互益，它药无可替代；之三，组方结构精当，药少力专。这种组方方法可谓以最少的药物取得最大的功效，非常经济实惠，正是数学原理运Ｊ１ｊ于中医的现代处方优化的体现。下面就三承气汤组方中药物配伍之问的关系作一探讨，以探求仲景原始而朴素的组方思想，也许能为中医学习者提供些许提示。大承气汤与小承气汤比较，差异在于是否有芒硝的参与：大承气汤因有了大黄、芒硝同用，其泻下力峻，正如《温病条辨》所言：“承气者，承胃气也…日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故日大也”…。大黄，《神农本草经》云能：“荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷”性１，《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军”。”，说明大黄的功效重在“降下”；芒硝，《神农本草经》云能：“除寒热邪气，逐六腑积聚、结固、留癖，能化七十二种石”Ｈ。，《珍珠囊》：“其用有三：去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也”【３１，《药品化义》：“味咸软坚，故能通燥结”。”，说明芒硝的功效重在“化、破、软”。因此大黄、芒硝配伍，大黄重在“行舟”，芒硝重在“消冰”，显而易见，若无芒硝“消冰”，大黄则“行舟”受阻，若无大黄推进，即使“冰”消，“舟”亦行进缓慢，两者配伍构成相辅相成的紧密关系，把两者的功效最大化。１４４理论研究但大承气汤作为泻下首方，除大黄、芒硝外，方中还刚了枳实、厚朴，说明要想达到立竿见影，雷霆迅猛之势，只用大黄、芒硝还不够完美，须借助枳、朴行气之力，如虎添翼，恰似大黄、芒硝之“先头”。凋胃承气汤只有人黄、芒硝而无杪；实、厚朴／巾７０，＿Ｉ！现的缓下之效，可以佐证枳实、厚朴在大承气汤中的重要性。现代研究也表明：枳实、厚朴可以增强大黄的泻下作用＂１。但枳实、厚朴同为行气药，仲景择其二而非其一，想必不是两者功效的叠加，而应是功效的补充。那么，枳实和厚朴在行气作用上有何不同？笔者从理论角度作如下分析：枳实，《神农本草经》：“除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身”比１，《名医别录》：“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气、胁风痛、安胃气、止溏泄，明目”。“。普通高等教育“十五”国家级规划教材《中药学》。“及中普通高等教育“十五”星家级嫂划教材纠每康中药学》∽’皆云枳实能：“破气消痞，化痰消积。”；厚朴，《名医别录》：“消痰，下气，疗霍乱及腹痛，胀满，胃中冷痫，胸中呕不止，泄痢，淋露。除惊，去留热，止烦满，厚肠肖”¨１普通高等教育“十五”国家级规划教材《中药学》中厚朴能：“燥湿消痰，下气除满”。“。普通高等教育“十五”国家级规划教材《ｌｌ台ｉ床中药学》中厚朴能：“燥湿，行气，平喘”蛳。。枳实昧辛、苦，微寒，厚朴味苦、辛，温，枳实味辛在先，厚朴味苦在先，说明辛为枳实的土要功能之味，而苦为厚朴的土要功能之１味。《药性论》云：“夫五味之用，苦直行而泄，辛横行而散”Ｈ１，则能很形象的说明枳实与厚朴功能特点的差别。当然枳实的行气作用除了横向的行散外，还有味苦所致的泄降，厚朴除了向一Ｉ－的降气作用外，也有味辛所致的横向行散作用。正如教材所总结：枳实善行中焦之气，厚朴善于下气宽中聃，。综上所述，枳实和厚朴的相需配伍关系可以这样解释：①枳实的作用方向“横散”中有降泄，厚朴的作用方向降泄中有“横散”，在作用方向上相需为用。②枳实善行心下、胃脘之气滞而偏上（此应当是枳实皮的作用），厚朴主行大腹气滞而偏下，因此在行气功效上构成上、下的互补关系。③枳实以橙子的幼果入药，幼果之时皮厚而瓤少，但既是果皮，必是有腹或腹大中空，形似人体之胃肠，因此可以用取类比象的方法推测，枳实的行气作用特点表现为“宽肠行气”，而厚朴以树皮、根皮入药，且根皮行气的效果好于树皮（以厚朴酚、和厚朴酚为行气的物质基础）旧１，其入药部位在下，生长伸展之方向向下，故其行气作用特点表现为“下气”，理解为向下的推进作用。如此推断，枳实、厚朴在行气作用上形成宽肠胃、降泄气的互补关系，即两者相配产生了１＋１＞２的效应，最大限度地帮助大黄、芒硝泻下通利。本文从药性的角度分析了承气汤各药的理论配伍关系，目前有实验＂１表明：枳实、厚朴不仅能够促进结肠环肌运动，而且能够抑制大黄诱发的结肠环肌功能紊乱；小承气汤的泻下作用明显强于大黄。说明枳实、厚朴对大黄泻下作用的重要性。但各药之问，特别是大黄、芒硝之间，枳实、厚朴之间是否也存在１＋１＞２的药效，尚需实验的进一步印证。参考文献［１］段富津主编．方剂学．上海：上海科学技术ｍ版社．１９９５：４１［２］章国镇主编．神农本草经（精选图文本）．福州：福建科学技术拄；版社．２００６：４８，１４８『３］高学敏丰编，普通高等教育“十瓦”国家级规划教材・中药学．北京：中国中医药出版社．２００２：１８２—１８３．２９０．２３８［４］马子密，傅延龄．历代本草药性．北京：中国医药科技｛＿ｆｊ社．２００１：２４３，４４７，３７３，７０７［５］ＹａｇｉＴＪＴｒａｄＭｅｄ，２００２，１９（３）：９８—１０４［６］张廷模主编，普通高等教育”卜五”国家级规划教材・临床中药学．北京：中国中医药出版社，２００４：３２６，２７７［７］王好古．汤液本草．北京：中华书局．１９９１：７０［８］王承南，夏传格．厚朴药理作用和综合利用研究进展．经济林研究，２００３，２１（３）：８０—８１三承气汤方组方思想探讨
作者：作者单位：
贾德贤， 王谦
贾德贤(北京中医药大学基础医学院临床中药学教研室 北京 10029)， 王谦(北京中医药大学基础医学院 病理教研室 北京 10029)
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