冠状动脉微血管疾病的中西医结合研究进展

·研究进展

冠状动脉微血管疾病的中西医结合研究进展*于子凯1，付长庚1，吴永健2，陈可冀1△

北京100091；2中国医学科学院阜外医院1中国中医科学院西苑医院心血管病中心，

［摘

要］从冠脉微血管疾病的病因和发病机制、治疗进展以及中西医结合研究3方面入手探讨冠脉微

现代医学尚缺乏有效血管疾病的研究进展，指出冠脉微血管疾病的发病机制及临床表型复杂，诊断技术受限，的治疗药物和方法，而中医药对改善临床症状及患者的不良预后具有一定优势，因此探究有效的中西医结合治疗手段将成为今后冠脉微血管疾病领域的主要研究方向。

活血化瘀；中西医结合［关键词］冠状动脉微血管疾病；

［中图分类号］R541.4

［文献标识码］A

［文章编号］1004-6852(2019)05-0135-04

ResearchProgressofCombinedTherapyofChineseandWesternMedicineforCoronaryMicrovascularDiseaseYUZikai1,FUChanggeng1,WUYongjian2,CHENKeji1△

1CardiovascularDiseaseCenter,XiyuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,

Beijing100091,China;2FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences

Researchprogressofcoronarymicrovasculardisease(CMVD)isdiscussedfromthreeaspects:the

cause,pathogenesisofCMVD,therapeuticprogressandthestudyoncombinedtherapyofChineseandWesternmedicine,itispointedoutthatthepathogenesisandclinicalphenotypearecomplex,diagnostictechnologyislimited,modernmedicineisstilllackingtheeffectivetherapeuticmedicineandmethod,whileTCMownscertainadvantagesofimprovingclinicalsymptomsandpoorprognosisofthepatients,surveyingtheeffectivetherapeuticmeasuresofcombinedtherapyofChineseandWesternmedicinewillbecomethemainresearchdirectionforthefieldofCMVD.

coronarymicrovasculardisease;promotingbloodcirculationandeliminatingbloodstasis;combinedtherapyofChineseandWesternmedicine

冠脉微血管是指直径小于500滋m的前小动脉和小动脉，约占整个冠状动脉循环的95%，是心肌供氧供血的重要保证［1］。冠脉微血管疾病(coronarymicrovasculardisease，CMVD)，是指在多种致病因素作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和(或)功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。相关研究显示，临床上有近40%的胸痛患者存在CMVD［2-3］，主要表现为运动平板试验阳性，但冠状动脉造影检查未

［4-6］发现异常，酯类药物也无法获得肯定疗效。1项纳入11223例患者随访7.5年的队列研究结果显示，非阻塞性稳定型心绞痛患者的主要心血管事件发生率和死亡率显著高于对照人群，而CMVD可能是导致这些患者发生不良预后的重要

［7］原因。因此，CMVD在诊断和治疗方面均面临诸多困境，已成为目前心血管疾病领域的研究热点

中国科技［8］和难点。中西医结合治疗对CMVD临床症状及不良预后的改善具有一定优势，现对此做一综述。1CMVD的病因和发病机制

［9］1项纳入100例患者的研究显示，在阻塞性冠心病的患者中，ST段抬高型心肌梗死微血管阻塞的发生率达60%左右，提示该类患者多合并存

［10］在CMVD。1项关于PCI术后患者的研究显示，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后，有5%耀15%的患者发生心肌组织冠脉无复流或缓慢血流，这部分患者并未从PCI治疗中受益，而CMVD被认为是PCI术后患者无法受益的主要因素。可见，CMVD在不同类型的心血管疾病中普遍存在。关于CMVD的病因目前尚无明确结论，冠状动脉微血管损伤导致冠脉血流储备下降被认为是CMVD发生的主要原因［5］。相关研究表明，衰老［11］、高血［12］［13］［14］［15］压、高脂血症、胰岛素抵抗和糖尿病等

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WesternJournalofTraditionalChineseMedicine,2019Vol.32No.5

［30］，因此，甘油对该类型患者疗效较用较弱

差。未患有阻塞性冠脉性心脏病的围绝经期女性易出现心绞痛，其原因与CMVD的发生存在一定关［31］联。雌激素可用于围绝经期女性患者的治疗，

［32］能降低心绞痛的发作频率。

对于CMVD合并扩张型心肌病的患者，可选用

［33］茁受体阻滞剂进行干预。上述研究观察终点多集中于基于冠状动脉微血管的功能测定，而关于这些药物能否改善患者长期预后尚缺乏可靠临床证据。因此，这些药物的临床疗效仍有待大样本、多中心的随机对照试验进一步验证。3CMVD的中西医结合研究

·CMVD属于中医“胸痹”“心痛”等范畴。《灵枢

脉度》篇曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络。”宏观上理解，中医学的“经脉”为支干，即

而中医学大、中、小血管；“络脉”作为经脉的分支，

多指小微动脉、毛细血管及微静脉。叶天士“阴络即脏腑隶下之络”一言将络脉根据脏腑的不同分为心络、肺络、肝络以及肾络，而冠脉微血管即中医所指“心络”。微观上讲，冠脉微血管内血小板黏附、聚集，血栓等病理因素与“瘀血”类似，心气虚衰，久病入络，气血瘀滞导致运行不畅，形成瘀血。综上，CMVD的中医病机可概括为“瘀血阻络”。据

益气通络”此，在该病的治疗上可以“活血化瘀、为

总体原则。

［34-35］近年来，已有相关研究表明活血化瘀中药可改善微循环功能。西苑医院陈可冀院士团队认为，微循环障碍以及血液流变学方面的改变与血瘀证有一定关系，可采用“活血化瘀”治法进行

［36］治疗。赵娜等应用复方丹参滴丸干预冠脉微循环障碍大鼠，评估干预后大鼠心肌血流量和心肌损伤的恢复情况，结果显示丹参滴丸可通过扩张

［37］微血管进而改善冠脉微循环功能。王贤良等通过复制冠脉微血管动物模型，应用活血中药干预，结果表明活血方药可改善大鼠冠脉微循环功能。

［38］陈小林等开展的应用麝香保心丸干预冠脉微血管疾病的临床研究结果表明，麝香保心丸可明显改善CMVD患者冠脉血流储备，降低微循环阻力，

［39］改善患者症状。李善春等选取冠状动脉介入术(PCI)后心肌微循环障碍的患者作为研究对象，观察应用川芎嗪对冠脉微循环功能的改善作用，结果表明川芎嗪可改善心肌微循环的灌注，减少不

［39］可逆损伤心肌范围。由此可见，活血化瘀中药在CMVD治疗领域有一定优势。

冠脉微血管属中医“络脉”范畴，当心气虚衰，

危险因素均可使冠状动脉微血管结构和功能发生

改变，从而使冠状动脉血流储备发生异常，继而出现冠状动脉微血管性心绞痛。

CMVD临床分型较多，发病机制尚不明确［16］。目前认为，内皮细胞功能障碍和炎症反应可能与

［17］有研究CMVD的发生有一定关联。显示，CMVD患

者血清NO浓度分泌异常，而冠状动脉血管内皮细胞通过控制和释放内皮素(Endothelin，ET)及NO等血管活性物质维持血管舒缩稳态，说明CMVD的发生还可能与内皮功能障碍、NO及ET的分泌功能异常有关。

另外，CMVD患者出现心绞痛症状时，体内C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)水平增高，提示炎症反应在CMVD的发生过程中扮演着重要角［18］［19］色。研究发现系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎患者中CMVD的发生率较高，而且，CMVD患

［20］者CFR水平与CRP水平呈负相关。这些研究证实，炎症反应也参与CMVD的发生。冠心病的发生

［21-23］还与性别的差异存在一定相关性。CMVD多发生于围绝经期女性。由于围绝经期女性雌激素分泌

抗氧化、不足，而雌激素具有抗动脉粥样硬化、抗炎、

增加血管壁弹性、抑制细胞增殖的作用，所以，雌激素水平降低可能诱发CMVD22-23。2CMVD的治疗进展

积极控制高血压、高血糖及高血脂等危险因素均有利于减轻CMVD患者的病变程度。目前，用于改善冠状动脉微血管功能的药物主要有抗心绞痛、抗心肌缺血和保护血管内皮功能的药物，前者

雷诺嗪及盐类等，有茁受体阻滞剂、后者包含

肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物等。

研究显示［24］，CMVD合并阻塞性冠脉性心脏病的患者在接受PCI手术时进行血栓抽吸术(thro-mbusaspiration，TA)可减轻冠脉微血管的损伤。

［25］1项小样本的RCT研究显示，与给予安慰剂组的患者相比，患者在TA术后立即给予高剂量腺苷，CMVD的发生率降低。此类患者心绞痛发作时可应用酯类药物缓解心绞痛症状。

他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体阻滞剂在控制高脂血症及高血压等危险因素的同时能改善内皮功能［26］，可作为CMVD不合并阻塞性冠脉性疾病患者的治疗药物［27-28］。

［29］1项对38名CMVD患者的单盲随机对照试验结果显示，奈必洛尔可有效控制心绞痛症状，改善内皮细胞功能。甘油能够舒张心外膜的大血管、狭窄的冠状动脉以及侧支血管，但对微血管作

中国科技136核心期刊2019年第32卷第5期

·研究进展

久病入络，则气血瘀滞形成瘀血。所以，目前已开展围绕“益气通络”为治疗大法的相关研究。路航等［40］应用通心络胶囊干预CMVD，通过检测患者冠脉血流储备发现通心络胶囊可明显改善患者冠

［41］脉血流储备。张淑琴等证实通络方可改善大鼠冠脉微栓塞病变程度，进而使栓塞的微血管再通。姜萍等认为中药调心饮具有通络调心，调和营卫的作用，实验研究证实其可以调节和改善家兔冠

［42］脉微循环功能。4小结

由于CMVD发病机制、临床表现复杂，缺乏客观的诊断手段和有效的治疗措施仍然是目前心血管领域的难点和瓶颈，《冠状动脉微血管疾病诊

的颁布对目前CMVD的断和治疗的中国专家共识》

治疗具有一定指导作用，但其推荐的治疗措施尚

［1］。而中医药因其多层缺乏足够的循证医学证据

系统性的作用特点，次、多靶点、在CMVD的治疗中

探究合理有效的中西医结显示出一定优势。因此，

合治疗手段，将成为今后CMVD领域的重要研究方向。

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收稿日期：2018-08-22

*基金项目：国家自然科学基金(编号81603483)。

作者简介：于子凯(1990—)，男，在读博士研究生。研究方向：心血管病的中西医结合防治。

△通讯作者：陈可冀(1930—)，男，博士研究生导师，中国科学院院士。研究方向：心血管病的中西医结合诊治。

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