腹腔镜结直肠癌根治术的疗效评价

・７２・　２００７年１月第７卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　ｌｎｖ　ｓ　ｒｇ！　翌　！！　：！：　！：　・文献综述・　腹腔镜结直肠癌根治术的疗效评价　姚宏伟　综述傅卫　张同琳　审校　１０００８３）　（北京大学第三医院普通外科，北京中图分类号：Ｒ７３５．３　文献标识：Ａ　文章编号：１００９—６６０４（２００７）Ｏｌ一００７２一Ｏ３　结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国乃　至全世界呈上升的趋势。目前对于结直肠癌的首选治疗方　法仍是根治性手术切除。自从１９９０年开展了世界上第一例　腹腔镜辅助的结肠癌切除术后，腹腔镜就日益显示出其在结　直肠手术上的优势。腹腔镜影像放大作用，使得术中对血　管、神经等重要结构的辨认更为清楚，操作更为精确，尤其在　盆腔手术操作中具有相当的优势，这都是开腹手术所无法企　及的。　术后主要并发症发生率如下：切口感染７．２％ＶＳ　１６．７％，术　后肠梗阻２．７％ＶＳ　８．３％，吻合口漏０％ＶＳ　１．９％，腹腔内出　血０％ＶＳ　０．９％。　英国医学研究委员会（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｃｏｕｎｃｉｌ，ＭＲＣ）　组织２７个医学中心开展的７９４位患者参加的ＣＬＡＳＩＣＣ　（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｃｏｌｏｒｅｅｔａｌ　近ｌ０年来，随着腹腔镜手术设备、器械的发展以及腹腔　镜外科医生手术技巧的改进，关于腹腔镜结直肠癌根治手术　的争议似乎越来越少。首先，关于手术操作本身的安全性问　题，腹腔镜手术达到了与开腹手术相同的肿瘤根治性切除效　果”　：足够的肠段切除长度和清扫的淋巴结数量、血管根　部结扎、肠管断缘无残余肿瘤。其次，多项随机对照试验　（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒａｉｌ，ＲＣＴ）显示，与开腹手术相比，腹　腔镜结直肠癌手术有诸多优点。第一，就其短期疗效而言，　腹腔镜手术创伤小，术后肠功能恢复时间早，术后住院时间　短，术后并发症不增加。第二，就其长期疗效（生存率）而　言，理论上应该与开腹手术的相同，因为腹腔镜结直肠癌手　术遵循与开腹手术相同的肿瘤根治原则：肿瘤及周围组织的　整块切除、“ｎｏ　ｔｏｕｃｈ”操作原则、足够的切缘、大血管的根部　结扎、彻底的淋巴结清扫。　但是，关于腹腔镜结直肠癌手术的安全性和远期疗效问　题却一直是该领域学术争论的焦点问题。因为这牵涉到一　系列恶性肿瘤根治相关的问题：与开腹手术相比，微创手术　能否使癌肿得到足够的切除？腹腔镜技术的使用是否会导　致肿瘤细胞的播散？较为早期的报道显示，腹腔镜结直肠癌　根治手术后切口、戳孔的肿瘤复发率为ｌ％一２ｌ％　。而开　腹手术却远远低于ｌ％　Ｊ。　１国外的研究结果　ｃａｎｃｅｒ）ＲＣＴ临床试验结果显示”　：腹腔镜组患者的肠功能　恢复时间、恢复正常饮食的时间均与开腹组相似，但平均住　院时间短于开腹组，两组之间的住院病死率基本相同。　美国ＣＯＳＴ（Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｔｈｅｒａｐｙ）研究　组开展的包括４８个医学中心８６３例结肠癌患者（腹腔镜组　４３５例，开腹组４２８例）的ＲＣＴ研究结果表明　，腹腔镜组　的围手术期恢复情况优于或不差于开腹组：腹腔镜组的住院　时间短（Ｐ＜０．００１）、术后镇痛药用量少（Ｐ＝０．０２）；两组的　总并发症发生率、围手术期病死率无明显差别（Ｐ＝０．６４、　Ｐ＝０．４０）。虽然腹腔镜组的术中并发症发生率似乎高于开　腹组（术中出血１．８％ＶＳ　０．２％，肠管损伤１．４％ＶＳ　０．５％，　脾脏损伤０％ＶＳ　０．５％，其他术中并发症０．７％ＶＳ　０．７％），　但其术中并发症的总体发生率无明显差别（３．７％ＶＳ　１．９％。　Ｐ：０．１０），两组术后并发症总体发生率亦无明显差别　（１８．７％ＶＳ　１８．６％，Ｐ：０．９８）。　瑞典Ｊａｎｓｏｎ等　对腹腔镜、开腹结肠癌手术的费用进　行前瞻性对比研究（Ｃｏｌｏｎ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｏｒ　Ｏｐｅｎ　Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＣＯＬＯＲ试验），结果表明两组之间用于手术、住　院、健康护理等方面总费用无明显差异（１１　６６０欧元ＶＳ　９８１４　欧元，Ｐ＝０．１０４），但腹腔镜组的住院费用却高于开腹组　（６９３１欧元ＶＳ　５３７５欧元，Ｐ＝０．０１５），手术费用亦高于开腹　组（３４９３欧元ＶＳ　２３２２欧元。Ｐ＝０．００１）。　国外开展腹腔镜结直肠癌根治术的临床研究时间较早。　近ｌＯ年内关于其短期疗效和长期疗效的报道较多，而且其　中不乏多中心、前瞻、随机、对照研究，研究结果不尽相同，但　总体上是令人鼓舞的。　１．１　近期疗效　几乎所有的临床研究均表明，无论是患者术后的恢复情　况、术后并发症，还是机体的免疫功能，腹腔镜结直肠癌手术　后的短期内的各项指标均优于或不差于开腹手术。　Ｃａｍｐｏｓ　７　ＪＹａｍａｍｏｔｏ等　的回顾性分析表明，腹腔镜结直肠　、癌手术的并发症、病死率并不高于开腹手术，该技术是安全　的。另外几项ＲＣＴ研究结果更具有说服力。　西班牙Ｌａｃｙ等　开展的关于结肠癌的ＲＣＴ临床研究　结果显示：腹腔镜组手术平均失血量明显少于开腹组（Ｐ＝　０．００１），肠蠕动恢复的平均时间（Ｐ＝０．００１）、开始进食的平　均时间（Ｐ＝０．００１）、平均住院时间（Ｐ＝０．００５）明显缩短，术　美国Ｂｏｕｖｅｔ等　也对腹腔镜、开腹结肠癌手术的总住院　费用进行前瞻性对比研究，两组的费用差异无显著性（１２　０００　美元ＶＳ　ｌ１　０００美元，Ｐ＝０．３０），但中转开腹组的费用却明显　高于腹腔镜组（１５　０００美元ＶＳ　１２　０００美元，Ｐ＜０．０１）。　１．２对免疫功能的影响　腹腔镜手术给患者带来的益处并不仅仅只是微创，其潜　在的益处还在于手术本身对机体免疫功能的影响更小。这对　于恶性肿瘤患者似乎更加重要。手术打击会影响到机体术　后的免疫功能　‘　，而且手术创伤的大小似乎与免疫功能　受影响的程度密切相关　。大鼠结肠切除的动物实验研究　结果显示，腹腔镜组对免疫功能的影响明显小于开腹组　。　多项ＲＣＴ研究结果表明腹腔镜结直肠癌术后免疫功能受到　的影响小于或等同于开腹手术。　后并发症发生率明显降低（Ｐ＝０．００１）。腹腔镜组、开腹组　Ｈｅｗｉｔｔ等　的ＲＣＴ研究结果表明，腹腔镜、开腹　结直肠癌手术对机体的免疫功能都存在影响，但腹腔镜组在　此方面未显示出明显的优势。德国Ｏｒｄｅｍａｎｎ等　也开展　了结直肠癌手术对机体细胞和体液免疫功能影响的ＲＣＴ研　究，结果表明腹腔镜组术后的免疫功能明显优于开腹组，这　为结直肠癌的微创治疗患者是否受益提供了强有力的依据。　中国微创外科杂志　生！旦筮！鲞筮！塑　！　！　：　新加坡Ｔａｎｇ等　开展了关于结肠癌切除术后机体免疫功　能的ＲＣＴ研究，对淋巴细胞数目、ｃＤ。／ＣＤ。、杀伤细胞数目、　ＩｇＧ水平、补体水平等指标的研究表明，两组之间术后的免　疫功能无明显差异。　１．３远期疗效　几项大样本的回顾性研究结果表明，腹腔镜结直肠癌根　治手术切口和戳孔的肿瘤复发率、远期生存率与开腹手术相　当　－２３］。Ｌｕｊａｎ等　进行了一项包括１０２例腹腔镜结直肠　癌手术患者的单中心、回顾性研究，随访时间１～１１１个月，　平均６４．４月，其ＴＮＭ分期Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的５年生存　率分别为７３％、６１％、５５％、０％，而美国国家癌症数据库　（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｄａｔａ　Ｂａｓｅ，ＮＣＤＢ）相应的生存率分别为　７０％、６０％、４４％、７％，ＴＮＭ分期Ⅲ期结直肠癌患者的５年生　存率明显高出１１％。　但更加具有说服力的是一系列的前瞻性临床研究结果。　法国Ｌｅｒｏｙ等　开展了关于腹腔镜直肠癌根治性切除　手术的前瞻性临床研究，随访时间６～９６个月，平均３６个　月，未发现戳孔部位复发，肿瘤局部复发率仅为６％，肿瘤相　关性５年生存率为７５％。上述结果与开腹手术基本相当，　这表明腹腔镜直肠癌ＴＭＥ手术是安全的。　西班牙Ｌａｃｙ等　开展了包括２１９例可切除的结肠癌的　ＲＣＴ临床研究，随访时间２７～８５个月，中位数４３个月。虽　然两组总生存率差异无显著性（Ｐ＝０．１６），但腹腔镜组的肿　瘤相关生存率明显高于开腹组（Ｐ＝０．０２）；对于ＴＮＭ分期　Ｉ、Ⅱ期的结肠癌，两组的复发率、生存率差异无显著性，但　对于ＴＮＭ分期Ⅲ期的结肠癌，腹腔镜组的复发率、总生存　率、肿瘤相关生存率均优于开腹组（Ｐ＝０．０４、Ｐ＝０．０２、　Ｐ＝０．００６）。两组切口复发率差异无显著性。　美国Ｐａｔａｎｋａｒ等　对１０年期间３４４例（腹腔镜、开腹　组各１７２例）结直肠癌手术进行了前瞻性、非随机、对照性临　床研究，随访时间３～１２８个月，平均５２个月，腹腔镜组、开　腹组的术后局部复发率差异无显著性（３．５％ＶＳ　２．９％，　Ｐ＝０．７６），值得注意的是，腹腔镜组的１．７％（３例）复发者　为切口、戳孔肿瘤复发；两组术后远处转移发生率差异无显　著性（Ｐ＝０．６１），两组总生存率差异亦无显著性（Ｐ＝０．２３）。　意大利Ｆｅｌｉｃｉｏｔｔｉ等　的前瞻性、非随机、对照性临床研　究的结论是，腹腔镜与开腹结肠癌根治术的长期生存率差异　无显著性。对７４例腹腔镜手术与７５例开腹手术患者随访　３６～９６个月（平均４８．９个月）的结果表明，腹腔镜组与开腹　组的局部复发率、异时性远处转移发生率、累计生存率差异　无显著性（Ｐ＝０．１０５、０．５６３、０．５１３）。　加拿大Ｐｏｕｌｉｎ等　的前瞻性研究结果表明，ＴＮＭ分期　Ｉ～Ⅲ期的直肠癌行腹腔镜根治性切除手术（ＴＭＥ）后５年　生存率７２．１％，局部复发率４．３％，无戳孔部位复发。这与　开腹手术结果基本相当。　美国ＣＯＳＴ研究　的长期随访结果表明，对于任何　ＴＮＭ分期的结直肠癌，腹腔镜组与开腹组的复发率、无瘤生　存率、总生存率差异均无显著性，切口肿瘤复发率差异亦无　显著性（Ｐ＝０．５０）。　上述诸多研究结果表明：腹腔镜相比于开腹结直肠癌手　术，其术后复发、转移率相近，远期生存率不低于开腹手术，　腹腔镜手术可以达到与开腹手术相同的肿瘤根治效果。基　于ＣＯＳＴ大样本、多中心、前瞻性ＲＣＴ临床研究的结论　，　２００５年，美国结直肠外科医师协会（ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｃｏｌｏｎ　ａｎｄ　Ｒｅｃｔａｌ　Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＳＣＲＳ）和美国胃肠内镜外科医师　协会（ｔｈｅ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ＳＡＧＥＳ）签署联合声明：对于可以治愈的结肠癌，由　有经验的外科医生完成的腹腔镜结肠切除术，可以达到与开　腹手术相同的肿瘤相关生存率。这初步确立了腹腔镜技术　在结直肠癌根治术中的地位。　・：！　！：！：　！：！　７３・　２国内的研究结果　国内的腹腔镜结直肠癌根治手术起步于１９９３年　，近　１０余年来得到了快速发展，但主要集中于北京、上海、广州　等大城市的一些较大的医学中心内，肿瘤根治疗效相关研究　却明显迟于国外。　２．１近期疗效　关于腹腔镜结直肠癌手术的近期疗效报道较多，但多为　单中心、回顾性报道，尚无多中心研究报道，前瞻性研究结果　较少。郑民华等　开展的腹腔镜结直肠癌根治术的前瞻　性、非随机性、对照性研究结果表明：腹腔镜组能够达到与开　腹组相同的肠管切除长度、切缘距离、淋巴结清扫数目、术后　并发症发生率，术后恢复明显快于开腹组；腹腔镜结肠切除　组手术费用虽然高于开腹组（７８１０．７０元ＶＳ　５０１８．９２元，　Ｐ＜０．０１），但腹腔镜组的手术费、西药费之和与开腹组差异　无显著性（Ｐ＝０．１３１），这表明腹腔镜手术的卫生经济学评　价可能比开腹手术更具优势。　２．２长期疗效　国内有少数关于腹腔镜结直肠癌根治术中、远期疗效的　小样本、单中心、回顾性研究报道，尚未有大样本、多中心、前　瞻性研究报道，也没有ＲＣＴ研究报道。　谭敏等　报道了７８例腹腔镜结直肠癌切除手术，随访　时间２～６０个月，肿瘤分期Ｄｕｋｅｓ　Ｂ、Ｃ。、Ｃ　期的患者累计生　存率分别为９５．０％、６８．８％、５８．８％，优于或不差于文献报　道　’“’　。　傅卫等　报道了９例腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除　（Ｄｕｋｅｓ　Ｂ期５例、ｃ期４例）的长期随访结果，随访时间４０～　９４个月，中位数８０个月，５年生存率达７７．８％，未发现戳孔　处的肿瘤复发。　郑民华等　ｕ－将可根治性切除的结肠癌非随机地分为两　组（腹腔镜组３０例、开腹组３４例）进行比较，随访时间８—　３６个月，两组均无切口种植转移，３年累计生存率差异无显　著性（８４％ＶＳ　８４％，Ｐ＞０．０５）。　关竞红　、杜燕夫　等分别报道了８０例、１３７例腹　腔镜下的结直肠癌手术，平均随访时间均约１年，未见切口、　戳孔肿瘤种植，也取得较好的近期生存结果。　３开展相关研究的必要性　腹腔镜结直肠癌微创手术技术在其发展与推广的１０余　年间，针对其安全性的争议从未停止。当然，该技术的操作　者对其安全性的影响也不容忽视，腹腔镜结直肠手术医师的　经验与手术疗效密切相关　。腹腔镜结直肠癌根治术的学　习曲线较长，国外学者报道１５～７０例不等　，郑民华　等　报道约为２５例。目前争议主要集中在以下几点：①腹　腔镜结直肠癌手术医师的准入制度；②肿瘤根治的安全性；　③腹腔镜手术相关费用；④切口、戳孔的肿瘤种植；⑤患者的　远期生存效果。　一项新手术技术是否能够推广需要从５个方面来评定，　即技术的可行性、可重复性、效果、成本一效益比和能否成为　金标准术式。腹腔镜结直肠癌手术在技术的可行性、可重复　性上已经勿庸置疑，而且能够达到结直肠癌金标准术式所要　求的标准，短期疗效优于或不差于传统手术也是肯定的，但　其长期疗效、成本一效益比（卫生经济学价值）尚有待进一　步评估，尤其是基于循证医学的临床评估。　国内关于腹腔镜结直肠癌手术的研究开展较晚，目前绝　大部分停留在单中心、回顾性临床研究的水平。国外的同行　在这方面较我们起步早得多，业已开展了多项前瞻性、多中　心ＲＣＴ临床研究，关于腹腔镜结直肠癌根治手术的近期疗　效、远期疗效和卫生经济学评估的结论是令人振奋的，为这　项技术的发展和推广奠定了初步的基础。希望国内能够协　作开展多中心、前瞻性ＲＣＴ临床研究，以评价腹腔镜技术在