大型仪器设备共享平台建设申请表
平台名称： 平台类型： 平台依托院（部）： 平台负责人： 申报时间：
校级
院级
资产与设备处制 二○一五年五月
填 表 说 明
1、请认真阅读《滁州学院关于印发大型仪器设备共享平台建设与管理办法（试行）的通知》（校政〔2015〕28号）后，填写本申请表。
2、“平台负责人”应为副高以上职称人员。
3、本次申报的“平台类型”为“院级”，“院级”平台建设期满经考核合格后，可申请“校级”平台建设。
4、“平台建设经费预算”须与学校财务处有关经济科目一致。
5、本表一式4份，院（部）、资产与设备处、财务处、教务处各存1份，A4纸打印，于左侧装订成册。
一、平台基本信息
平台名称 平台内大型仪器设备的数量（台套） 平台内大型仪器设备的总值（万元） 姓 名 平 台 主 要 成 员 学位/职称 所学专业/从事专业 职责 平台 建设 已具 备的 基础 （针对大型仪器设备的使用效率、共享开放、人才培养、社会服务等情况作要点说明） 二、平台拥有的仪器设备（包括10万元以上大型仪器设备及部分必需的配套设备）
序号 仪器设备名称 规格型号 存放地点 单价 有偿服务收费标准（万元） 收费标准 的依据 管理人员
三、平台建设目标、拟开展的主要工作及预期成果（从大型仪器设备的使用
效率、共享开放、人才培养、社会服务等方面作要点说明） 1、建设目标： 2、拟开展的主要工作（建设期2年，分年度填写）： 3、预期成果（结合“资产与实验室工作”目标任务，分中期和末期作要点说明）：
四、平台建设经费预算（原则上“院级平台”总经费不超过3万元、“校级平台”总经
费不超过5万元）
五、评审意见
院（部）推荐意见： 负责人签字 公 章 年 月 日 学校审定意见： 平台领导小组审核意见： 负责人签字 年 月 日 （签字）公 章 年 月 日