儿童跌倒/坠床风险评估单
报告日期 ________ 病区 _____________ 事件类型 _____________ 填报人 __________
床号 诊断 内容 小于6个月或大于 5岁0分；6月一1岁1分；1 — 3岁2分；4 — 5 岁1分 正常0分；异常、意识障碍、发育迟缓 正常0分；视觉、听觉异常 1分 正常0分；躁动、抑郁、焦虑 4分 正常0分；行动需要协助、姿势异常、其他影响肢体活动的疾病海鸥 状况3分 无0分；特殊药物：散瞳、阵痛、降压利尿、抗癫痫、等 药物 陪护 既往史 护理措施： 分 父母陪护0分；无人陪护或父母以外的外的其他人员陪护 无0分；有跌倒、坠床史 1分 1分 2 2分 1分 1分 患儿信息 项目 年龄 认知 感觉 精神 活动状况 姓名 年龄 岁性别 住院号 分值 评分 总分 1 — 2分 1分 1分 4分 3分 1分 其他措施： 护士签名： 住院期间是否发生跌倒：□否
□是 （是请填写以下内容） 当班人姓名 身份 职称 发生日期时间 发生过程描述:
跌倒伤害严重度分级：
0
级：无变化。
I级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等。
n级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等。
川级：严重影响患者疗程级造成住院天数延长的跌倒伤害如骨折、意识丧失、颅内出血等。
科室处理及改进措施： 护理部跟踪评价： 评价日期
签名 儿科跌倒坠床风险动态评估
措施落实 （填代码） 日期 时间 年龄 认知 感觉 精神 活动状况 药物 陪护 既往史 风险说明 签名 注：措施落实：①有陪护 1人在病床旁。②保持地面干燥，光线适宜等。③拉好床栏。④定时巡 视病房，及时给予帮助。⑤悬挂警示标识。⑥使用防护用具。⑦落实相关护理记录，严格交。