输电线路隐蔽工程签证记录表模板
一、隐蔽工程签证目的
隐蔽工程施工质量管理，是工程建设质量管理的一个重要环节，工序施工质量控制是保证整个工程建设质量的重要环节，隐蔽工程质量签证是监理质量控制的重要依据和手段。鉴于110kV ~750kV 输电线路工程施工及验收规范中，没有对输电线路施工过程中隐蔽工程签证表格做出具体规定，借鉴以往工程管理经验，现对输电线路工程隐蔽工程签证记录表进行统一规范。在对隐蔽工程签证时，要求施工项目部填写一式两份，及时由各方签证人员签字完善，并交一份监理项目部留存，作为监理对隐蔽工程质量管理的依据。
二、隐蔽工程签证清单
输电线路隐蔽工程签证记录表共计26份，具体如下：
1、各种基础型式地基验槽9份（普通基础；承台基础；岩石嵌固、掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔基础；钢管杆基础；锚杆基础；灌注桩成孔；挡土墙）。
2、各种基础浇前、支模6份（板式基础；锚杆基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；承台、连梁基础）。
3、各种基础浇制6份（板式基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔；灌注桩基础）。
4、各种基础拆模1份。
5、各种接地装置埋设2份（水平接地埋设；垂直接地埋设）。 6、各种压接管压接2份（接续管压接、耐张管压接）。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
1.隐蔽工程（普通基础地基验槽）签证记录表
工程名称: 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础各部位开挖几何尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 标准 检查内容 允许误差（mm） 设计地质 坑底地质 实际地质 设计值 2 地基承载力 基础坑深 3 （mm） 坑口尺寸 4 （mm） 坑底板尺寸 （mm） 实测值 设计值 实际值 设计值 实测值 设计值 实测值 B腿设计意见: A B C腿设计意见: C D腿设计意见: D 检查结果（mm） 5 A腿设计意见: 设计代表： 设计代表： 设计代表： 设计代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 页脚内容2 成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 运行单位意见: 运行代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。
4.基础型式若同一基四个腿基础相同，则填写统一的基础型号，反之，如四个腿基础不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D腿基础型式；如：A：DB35 B：DB3242 C：DB4257 D：DB35。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.坑底地质栏：检查结果栏分别填写设计地质和实际地质。
8. 地基承载力栏：如设计图纸要求，应在检查结果栏分别填写设计值和试验值；如设计图纸未要求填写“/”。
9.基础坑深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值。
10.坑口尺寸栏：根据设计图纸要求，确定放坡系数；在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如6500×6500
11.坑底板尺寸栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如3500×3500
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 12.设计单位意见栏：填写“现场地质或地基承载力符合设计图纸要求”。 13.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。 14.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
15.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 16.施工、设计、监理按单腿检查时间填写。
2.隐蔽工程（承台地基验槽）签证记录表
工程名称: 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础各部位开挖几何尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 标准 检查内容 允许误差（mm） 设计地质 坑底地质 基础坑深 2 （mm） 坑口尺寸 3 （mm） 坑底板尺寸 （mm） 实际地质 设计值 实际值 设计值 实测值 设计值 实测值 A B C D 4
检查结果（mm） 4 页脚内容成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） A腿设计意见: B腿设计意见: C腿设计意见: D腿设计意见: 设计代表： 设计代表： 设计代表： 设计代表： 年 月 日 A腿监理意见: 年 月 日 B腿监理意见: 年 月 日 年 月 日 C腿监理意见: D腿监理意见: 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 运行单位意见: 运行代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式与设计图纸一致。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.坑底地质栏：检查结果栏分别填写设计地质和实际地质。 8.基础坑深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值。
9.坑口尺寸栏：根据设计图纸要求，确定放坡系数；在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如6500×6500
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 10.坑底板尺寸栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如3500×3500 11.设计单位意见栏：填写“现场地质符合设计图纸要求”。
12.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。 13.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
14.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 15.施工、设计、监理按单腿检查时间填写。
3.隐蔽工程（岩石嵌固、掏挖基础地基验槽）签证记录表
工程名称: 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础各部位开挖几何尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 标准 检查内容 允许误差（mm） 土质、岩石性能 设计地质 实际地质 A B C D 页脚内容检查结果（mm） 6
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 基础埋深 2 （mm） 坑口直径 3 （mm） 扩孔直径×4 扩孔高度（mm） 平基 5 （mm） 护壁 （mm） +100 -0.8% +100、0 设计值 实际值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 6 设计单位意见： 设计代表： 年 月 日 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 运行意见: 运行代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。
4.基础型式若同一基四个腿基础相同，则填写统一的基础型号，反之，如四个腿
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 基础不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D腿基础型式；如：A：TW3262 B：TW2860 C：TW2660 D：TW3265。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.土质、岩石性能栏：检查结果栏分别填写设计地质和实际地质。
8.基础埋深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值（注最小埋深起算点）。 9.坑口直径栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如ф1400
10.扩孔直径×扩孔高度栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如ф2000×1200×300
11.平基栏：在检查结果栏中设计值填写“/”，实测值填写“长度×宽度×高度”。如3000×3000×900
12.护壁栏：在检查结果栏中设计值填写“/”，实测值填写“厚度×高度”。如◎150×3000
13.设计单位意见栏：填写“现场地质或嵌岩深度符合设计图纸要求”。 14.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。 15.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
16.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 17.施工、监理按单腿检查时间填写。
4.隐蔽工程（人工挖孔基础地基验槽）签证记录表
工程名称:
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础各部位开挖几何尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 标准 检查内容 允许误差（mm） 土质、岩石性能 基础埋深 2 （mm） 坑口直径 3 （mm） 坑底直径×4 扩孔高度（mm） 平基 5 （mm） 护壁 （mm） +100 -0.8% +100、0 设计地质 实际地质 设计值 实际值 设计值 实测值 设计值 实测值 A B C D 检查结果（mm） 设计值 实测值 设计值 实测值 6 设计意见： 设计代表： 年 月 日 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 页脚内容9
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 运行意见: 运行代表： 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。
4.基础型式若同一基四个腿基础相同，则填写统一的基础型号，反之，如四个腿基础不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D腿基础型式；如：A：WKZ16110 B：WKZ14100 C：WKZ16105 D：WKZ1290。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.土质、岩石性能栏：检查结果栏分别按分层填写设计地质和实际地质。如0-0.5米黏土，0.5-3米强风化泥岩，3米以下中风化泥岩。
8.基础埋深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值（注最小埋深起算点）。 9.坑口直径栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如ф1400
10.坑底直径×扩孔高度栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值（如ф2000×1200）；如无扩孔则填桩径。
11.平基栏：在检查结果栏中设计值填写“/”，实测值填写“长度×宽度×高度”。如3000×3000×900
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 12.护壁栏：在检查结果栏中设计值填写“/”，实测值填写“厚度×高度”。如◎150×3000
13.设计单位意见栏：填写“现场地质或嵌岩深度符合设计图纸要求”。 14.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。 15.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
16.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 17.施工、监理按单腿检查时间填写。
5.隐蔽工程（单腿多孔基础地基验槽）签证记录表
工程名称: 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础各部位开挖几何尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 A1腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 A2腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 A3腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 A4腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 标准 检查内容 允许误差（mm） 土质、岩石性能 基础埋深 2 （mm） 坑口直径 3 （mm） -0.8% 实测值 页脚内容检查结果（mm） A1 A2 A3 A4 设计地质 实际地质 设计值 +100、0 实际值 设计值 1 11
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 4 坑底直径（mm） 护壁 （mm） 设计值 +100 实测值 设计值 实测值 5 设计意见： 设计代表： 年 月 日 A1腿监理意见: A2腿监理意见: A3腿监理意见: A4腿监理意见: 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 运行意见: 运行代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式为验收基础腿基础型式。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.土质、岩石性能栏：检查结果栏分别按分层填写设计地质和实际地质。如0-0.5米黏土，0.5-3米强风化泥岩，3米以下中风化泥岩。
8.基础埋深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值。
页脚内容12
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 9.坑口直径栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如ф1400 10.坑底直径栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如ф2000
11.护壁栏：在检查结果栏中设计值填写“/”，实测值填写“厚度×高度”。如◎150×3000
12.设计单位意见栏：填写“现场地质符合设计图纸要求”。
13.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。 14.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
15.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 16.施工、监理按单孔检查时间填写。
6.隐蔽工程（钢管杆基础地基验槽）签证记录表
工程名称:
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础各部位开挖几何尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 标准 检查内容 允许误差（mm） 设计地质 土质、岩石性能 实际地质 设计值 +100、0 实际值 页脚内容检查结果（mm） 2 基础埋深 13 成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） （mm） 坑口直径 3 （mm） -0.8% 设计值 实测值 设计值 4 坑底直径×扩孔高度（mm） +100 实测值 设计值 实测值 设计值 6 设计意见： 设计代表： 年 月 日 监理意见: 监理人员： 年 月 日 运行意见: 运行代表： 年 月 日 护壁（mm） 实测值 5 平基（mm） 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式按与设计图纸一致。
页脚内容14
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.土质、岩石性能栏：检查结果栏分别按分层填写设计地质和实际地质。如0-0.5米黏土，0.5-3米强风化泥岩，3米以下中风化泥岩。
8.基础埋深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值（注最小埋深起算点）。 9.坑口直径栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如ф1400
10.坑底直径×扩孔高度栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值（如ф2000×1200）；如无扩孔则填桩径。
11.平基栏：在检查结果栏中设计值填写“/”，实测值填写“长度×宽度×高度”。如3000×3000×900
12.护壁栏：在检查结果栏中设计值填写“/”，实测值填写“厚度×高度”。如◎150×3000
13.设计单位意见栏：填写“现场地质符合设计图纸要求”。
14.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。 15.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
16.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。
7.隐蔽工程（锚杆基础地基验槽）签证记录表
工程名称:
页脚内容15
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础各部位钻孔几何尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 x腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 检查内容 岩石性能 腿别 设计地质 实际地质 锚孔深度（mm） 锚孔示意图： 设计： 实际： 锚孔数量（个） 设计： 实际： 锚孔孔径（mm） 2 设计： 实际： 锚孔间距（mm） 设计： 实际： 锚孔边距（mm） 设计： 实际： 设计意见： 设计代表： 年 月 日 x腿监理意见: 监理人员： 年 月 日 页脚内容16
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 运行意见: 运行代表： 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式分别按单腿填写；如：A：MG3542。 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。 7.腿别栏：按现场实际基础腿填写。
8.岩石性能栏：检查结果栏分别按分层填写设计地质和实际地质。如2米强风化泥岩，2米以下中风化泥岩。（注：要求钻孔时取出的岩石按顺序摆放在现场，分别标记单孔号）
9.锚孔深度以现场检查最短孔为准按实填写。如6000mm 10.锚孔数量按实填写。如16个 11.锚孔孔径按实填写。如ф150 12.锚孔间距按实填写。如350mm 13.锚孔边距按实填写。如1200mm
14.设计单位意见栏：填写“岩石性能符合设计图纸要求”。
15.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。 16.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
17.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。
页脚内容17
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
8.隐蔽工程（机械钻孔灌注桩成孔）签证记录表
工程名称:
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；灌注桩成孔质量符合规范要求，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 1 检查内容 标准 允许误差（mm） 不小于设计深度 -50 设计值 实际值 设计值 实测值 A 检查结果（mm） B C D 孔深（mm） 2 3 孔径（mm） 孔垂直度（mm） 小于桩长1% 设计意见： 设计代表： 年 月 日 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 页脚内容18
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 运行意见: 运行代表： 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。
4.基础型式若同一基四个腿基础相同，则填写统一的基础型号，反之，如四个腿基础不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D腿基础型式；如：A：GZ22180 B：GZ20160 C：GZ20180 D：GZ24200。如为每腿多孔时，按每腿填写，A1、A2、A3、A4等。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。 7.孔深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值。
8.孔径栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如ф2200 9.孔垂直度栏：在检查结果栏分别填写实测值。如300 10.设计单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
11.监理意见栏：填写“符合设计图纸及规范要求，同意进入下道工序”。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 12.运行单位意见栏：填写“符合设计图纸要求”。
13.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 14.施工、监理按单腿检查时间填写。
9.隐蔽工程（挡墙地基验槽）签证记录表
工程名称:
致： 监理项目部： 施工桩号 ，挡墙型式( )；挡墙基槽开挖各种尺寸均符合设计数据，请检查。设计变更： 。 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 标准 检查内容 允许误差（mm） 设计地质 1 地质情况 实际地质 符合设计要求 沟槽尺寸（mm） 符合设计设计值 实际值 设计值 页脚内容检查结果（mm） 2 挡墙埋深（mm） 3 20 成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 要求 开挖示意图： 实测值 截面图 平面图 监理意见： 监理人员： 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致。如： G1、T1等 4.挡土墙型式按设计图纸要求填写。如：Ⅰ型（Ⅱ型） 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.地质情况栏：如与设计地质一致，就填持力层的地质状况；如不一致，通知设计处理，并按实填写。
页脚内容21
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 8.埋深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值（根据设计型式确定）。 9.沟槽尺寸栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值（根据设计型式确定）。如2000×1200
10.监理意见栏：填写“符合设计图纸要求，同意进入下道工序”。 11.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。
10.隐蔽工程（板式基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 页脚内容22
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序监理检查内容 号 1 立柱断面尺寸（mm） 地脚螺栓或插入角钢数2 标准 允许误差（mm） 设计值 -0.8% 实测值 符合设计 设计值 实测值 设计值 A 检查结果（mm） B AB 设计值 实测值 设计值 DA BC AC CD BD 页脚内容C D 量、规格、长度（mm） 要求 地脚螺栓露出基面高度 +10、-5 3 实测值 设计值 4 地脚螺栓小根开（mm） 主筋数量、规格、长度5 （mm） 主筋箍筋数量及规格 上层底板筋数量、规格、7 长度（mm） 下层底板筋数量、规格、8 9 10 11 12 13 14 长度（mm） 底板筋、箍筋末端弯钩 钢筋保护层厚度 钢筋表面质量 钢筋接头数量及扭矩值 模板安装 转角预高值（mm） 要求 符合设计 要求 实测值 设计值 实测值 ±2 实测值 符合设计 要求 符合设计 6 要求 符合设计 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 符合设计及规范要求 设计值 -5 实测值 干净、平直 符合设计及规范要求 牢固可靠 符合设计要求 螺栓式：±坑中心根开、对角线尺寸15 （mm） 2‰ ,±1.6‰ 高塔：±0.7‰,±23
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 0.6‰ A腿监理意见： B腿监理意见： 实测值 C腿监理意见： D腿监理意见： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写； 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.立柱断面尺寸栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如方形断面填写为“1400×1400”；圆形断面填写为“Φ1400”。
8.地脚螺栓或插入角钢的数量、规格、长度（mm）栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场地脚螺栓实际测量值。如4M*2537
9.地脚螺栓露出基面高度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场地脚螺栓露高实际测量值。
10. 地脚螺栓小根开栏：4条地脚螺栓填写为“360×360”；地脚螺栓的小根开用相邻两地脚螺栓的间距S1、S2和对边距S3表述，填写为S1/S2/S3（240/320/560）;12条或16条地脚螺栓（圆形分布）用“分布直径/相邻两地脚螺栓间距S表述，填写为Φ540/200”。
11.主筋、箍筋数量、规格及长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B25*6500或44 C25*6500
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 12.主筋箍筋数量、规格栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 A14*3527
13.上、下层底板筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B22*4200或44 C22*4200
14.钢筋保护层厚度栏：填写实测值。 15.钢筋表面质量栏：填写“干净、平直”。 16. 钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”； 17.模板安装栏：填写“牢固可靠”。
18.转角预高值栏：对留有预高基础腿分别填写实际值，未留预高的基础腿填写“/”。
19.坑中心根开、对角线尺寸栏：对于平腿基础设计值与施工图纸一致，如AB：5006+5006 BC：5006+5006，实测值按现场测量数据填写；对于高低腿基础设计值和实测值分别填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
20.监理意见栏：填写“合格，同意浇筑”。
21.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 22.施工、监理按单腿检查时间填写。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
11.隐蔽工程（锚杆基础承台浇前、支模）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，承台钢筋及地脚螺栓数量、规格符合设计要求，钢筋、地脚螺栓及模板安装满足规范要求；砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请现场监督检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序监理检查内容 号 1 立柱断面尺寸（mm） 地脚螺栓或插入角钢数2 允许误差（mm） 设计值 -0.8% 实测值 符合设计 设计值 实测值 设计值 3 地脚螺栓露出基面高度 +10、-5 实测值 设计值 4 5 地脚螺栓小根开 主筋数量、规格、长度±2 实测值 符合设计 设计值 页脚内容标准 A 检查结果（mm） B C D 量、规格、长度（mm） 要求 26
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） （mm） 6 主筋箍筋数量及规格 上层底板筋数量、规格、7 长度（mm） 下层底板筋数量、规格、8 长度（mm） 9 10 11 12 13 14 底板筋、箍筋末端弯钩 钢筋保护层厚度 钢筋表面质量 钢筋接头数量及扭矩值 模板安装 转角预高值 要求 符合设计 要求 符合设计 要求 符合设计 要求 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 符合设计及规范要求 设计值 -5 实测值 干净、平直 符合设计及规范要求 牢固可靠 符合设计要求 螺栓式：±设计值 2‰ ,± AB BC AC CD BD 坑中心根开、对角线尺寸15 （mm） 1.6‰ 高塔：±实测值 设计值 DA 0.7‰,±0.6‰ 16 锚杆抗拔试验 实测值 符合设计要求 B腿监理意见： C腿监理意见： A腿监理意见： D腿监理意见： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 5.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
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页脚内容成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 6.立柱断面尺寸栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如方形断面填写为“1400×1400”；圆形断面填写为“Φ1400”。
7.地脚螺栓或插入角钢的数量、规格、长度（mm）栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场地脚螺栓实际测量值。如4M*2537
8.地脚螺栓露出基面高度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场地脚螺栓露高实际测量值。
9. 地脚螺栓小根开栏：4条地脚螺栓填写为“360×360”；地脚螺栓的小根开用相邻两地脚螺栓的间距S1、S2和对边距S3表述，填写为S1/S2/S3（240/320/560）;12条或16条地脚螺栓（圆形分布）用“分布直径/相邻两地脚螺栓间距S表述，填写为Φ540/200”。
10.主筋、箍筋数量、规格及长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B25*6500或44 C25*6500
11.主筋箍筋数量、规格栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 A14*3527
12.上、下层底板筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B22*4200或44 C22*4200
13.钢筋保护层厚度栏：填写实测值。 14.钢筋表面质量栏：填写“干净、平直”。 15. 钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”； 16.模板安装栏：填写“牢固可靠”。
17.转角预高值栏：对留有预高基础腿分别填写实际值，未留预高的基础腿填写“/”。
18.坑中心根开、对角线尺寸栏：对于平腿基础设计值与施工图纸一致，如AB：
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 5006+5006 BC：5006+5006，实测值按现场测量数据填写；对于高低腿基础设计值和实测值分别填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
19.锚杆抗拔试验栏：填写实测抗拔试验值（如135MPa）满足设计要求。 20.监理意见栏：填写“合格，同意浇筑”。
21.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 22.施工、监理按单腿检查时间填写。
12.隐蔽工程（钢管杆基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更： 。 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 标准 监理检查内容 号 1 立柱断面尺寸（mm） 允许误差（mm） 设计值 -0.8% 实测值 设计值 符合设计要求 实测值 2 地脚螺栓数量、规格、长度（mm） 设计值 符合设计要求 实测值 设计值 3 地脚螺栓露出基面高度 +10、-5 实测值 设计值 4 地脚螺栓小根开 ±2 实测值 设计值 5 主筋数量、规格、长度（mm） 符合设计要求 实测值 设计值 7 内箍筋筋数量、规格、长度（mm） 符合设计要求 实测值 设计值 8 外箍筋数量、规格、长度（mm） 符合设计要求 实测值 设计值 10 11 12 13 监理意见： 监理人员： 年 月 页脚内容序检查结果（mm） 钢筋保护层厚度 钢筋表面质量 钢筋接头数量及扭矩值 模板安装 -5 实测值 干净、平直 符合设计及规范要求 牢固可靠 30
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写； 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.立柱断面尺寸栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如方形断面填写为“1400×1400”；圆形断面填写为“Φ1400”。
8.地脚螺栓或插入角钢的数量、规格、长度（mm）栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场地脚螺栓实际测量值。如24M68*2537
9.地脚螺栓露出基面高度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场地脚螺栓露高实际测量值。
10. 地脚螺栓小根开栏： 12条及以上地脚螺栓（圆形分布）用“分布直径/相邻两地脚螺栓间距S表述，填写为Φ540/200”。
11.主筋、箍筋数量、规格及长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B25*6500或44 C25*6500
12.内箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为9A18*5200、9B18*5200或9 C16*5200。
13.外箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 测量值。填写方式为1A10*2512345。
14.钢筋保护层厚度栏：填写实测值。 15.钢筋表面质量栏：填写“干净、平直”。 16.钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”； 17.模板安装栏：填写“牢固可靠”。 18.监理意见栏：填写“合格，同意浇筑”。
19.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
13.隐蔽工程（岩石掏挖基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序监理检查内容 号 1 立柱断面尺寸（mm） 允许误差（mm） 设计值 -0.8% 实测值 主筋数量、规格、长度2 （mm） 内箍筋数量、规格、长度3 （mm） 外箍筋数量、规格、长度4 （mm） 要求 实测值 要求 符合设计 实测值 设计值 符合设计 要求 符合设计 设计值 实测值 设计值 A B C D 标准 检查结果（mm） 页脚内容33
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 5 外箍筋搭接长度、锚固 符合规范要求 设计值 6 7 8 9 10 钢筋保护层厚度 钢筋表面质量 钢筋接头数量及扭矩值 模板安装 转角预高值 -5 实测值 干净、平直 符合设计及规范要求 牢固可靠 符合设计要求 螺栓式：±设计值 2‰ ,± 实测值 设计值 0.7‰,±0.6‰ 实测值 C腿监理意见： D腿监理意见： DA AC BD AB BC CD 坑中心根开、对角线尺寸11 （mm） 1.6‰ 高塔：±A腿监理意见： B腿监理意见： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写。 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.立柱断面尺寸栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如方形断面填写为“1400×1400”；圆形断面填写为“Φ1400”。
8.主筋、箍筋数量、规格及长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B25*9000或44 C25*9000
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 9.内箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为5A16*5200、5B16*5200或5 C16*5200。
10.外箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为33A10*5400。
11.钢筋保护层厚度栏：填写实测值。 12.钢筋表面质量栏：填写“干净、平直”。 13. 钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”； 14.模板安装栏：填写“牢固可靠”。
15.转角预高值栏：对留有预高基础腿分别填写实际值，未留预高的基础腿填写“/”。
16.坑中心根开、对角线尺寸栏：对于平腿基础设计值与施工图纸一致，如AB：5006+5006 BC：5006+5006，实测值按现场测量数据填写；对于高低腿基础设计值和实测值分别填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
17.监理意见栏：填写“合格，同意浇筑”。
18.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 19.施工、监理按单腿检查时间填写。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
14.隐蔽工程（人工挖孔基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更： 。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 页脚内容36
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序监理检查内容 号 1 立柱断面尺寸（mm） 标准 允许误差（mm） 设计值 -0.8% 实测值 主筋数量、规格、长度符合设计 要求 符合设计 要求 符合设计 要求 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 A 检查结果（mm） B AB 设计值 实测值 设计值 DA 实测值 C腿监理意见： BC AC D腿监理意见： CD BD C D 2 （mm） 内箍筋数量、规格、长度3 （mm） 外箍筋数量、规格、长度4 （mm） 5 6 7 8 9 钢筋保护层厚度 钢筋表面质量 钢筋接头数量及扭矩值 模板安装 转角预高值 -5 实测值 干净、平直 符合设计及规范要求 牢固可靠 符合设计要求 螺栓式：±2‰ ,±坑中心根开、对角线尺寸10 （mm） 1.6‰ 高塔：±0.7‰,±0.6‰ A腿监理意见： B腿监理意见： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 页脚内容37
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写。 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.立柱断面尺寸栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如方形断面填写为“1400×1400”；圆形断面填写为“Φ1400”。
8.主筋、箍筋数量、规格及长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B25*9000或44 C25*9000
9.内箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为5A16*5200、5B16*5200或5 C16*5200。
10.外箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为1A10*2319456。
11.钢筋保护层厚度栏：填写实测值。 12.钢筋表面质量栏：填写“干净、平直”。 13. 钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”； 14.模板安装栏：填写“牢固可靠”。
15.转角预高值栏：对留有预高基础腿分别填写实际值，未留预高的基础腿填写“/”。
16.坑中心根开、对角线尺寸栏：对于平腿基础设计值与施工图纸一致，如AB：5006+5006 BC：5006+5006，实测值按现场测量数据填写；对于高低腿基础设计值
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 和实测值分别填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
17.监理意见栏：填写“合格，同意浇筑”。
18.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 19.施工、监理按单腿检查时间填写。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
15.隐蔽工程（基础承台/连梁浇前、支模）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ；（承台/连梁）钢筋及地脚螺栓数量、规格符合设计要求，钢筋、地脚螺栓及模板安装满足规范要求；砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请现场监督检查。设计变更： 。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序号 监理检查内容 标 准 允许误差（mm） 立柱： －0.8% 立柱及（承台/连梁）承台： 1 断面尺寸（mm） －0.8% 连梁： －0.8% 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 承台设计值 主筋：符合设计要求，制作2 承台实测值 立柱设计值 立柱实测值 A（AB） 检查结果（mm） B（BC） C（CD） D（DA） 立柱（承台/连梁）工艺良好 连梁设计值 钢筋规格及数量 箍筋：符合设计要求，制作连梁实测值 立柱设计值 立柱实测值 连梁设计值 工艺良好 连梁实测值 设计值 3 钢筋保护层厚度（mm）4 钢筋表面质量 5 钢筋接头数量及扭矩6 模板安装情况 7 转角预高值 -5 实测值 干净、平直 符合设计及规范要求 牢固可靠 符合设计要求 页脚内容40
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 8 地脚螺栓数量、规格、符合设计要求 AB BC BO CD CO DA DO 螺栓式±2‰，基础半根开及 9 半对角线尺寸 (mm) ±1.6‰； 设计值 实测值 AO 高塔±0.7‰，±0.6‰ 实测值 设计值 监理意见: 监理人员: 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 5.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
6.立柱/承台/连梁断面尺寸栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如方形断面填写为“1400×1400”；圆形断面填写为“Φ1400”。 7.立柱/承台/连梁钢筋数量、规格：主筋规格数量填写齐全，箍筋各项只填写一个主要箍筋数量和规格。填写方式为44 B25*9000或44 C25*9000
8.钢筋保护层厚度栏：填写实测值。 9.钢筋表面质量栏：填写“干净、平直”。 10. 钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”；
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 11.模板安装栏：填写“牢固可靠”。
12.转角预高值栏：对留有预高基础腿分别填写实际值，未留预高的基础腿填写“/”。
13.地脚螺栓数量规格：按实填写，填写方式为44M
14.坑中心根开、对角线尺寸栏：对于平腿基础设计值与施工图纸一致，如AB：5006+5006 BC：5006+5006，实测值按现场测量数据填写；对于高低腿基础设计值和实测值分别填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
15.监理意见栏：填写“合格，同意浇筑”。
16.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。
16.隐蔽工程（板式/承台/连梁基础浇制）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；(基础浇前、支模)签证工作已检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证: 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 检 查 结 果 页脚内容42
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） A 每盘用量允许误差 （1）砼配合比试验报告编号： 水泥（±2%） （2）每m3砼材料用量比（配合比值）： 1 水（±2%） 石（±3%） 砂（±3%） 1次 2次 1次 B 2次 1次 C 2次 1次 D 2次 坍落度（mm） 试配值： 搅拌振捣方式 2 3 A腿监理意见: 基础预高（mm） 试块制作 B腿监理意见: 机拌、机捣 C腿监理意见: D腿监理意见: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写。 5.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
6.砼配合比栏：标准栏、检查结果栏分别填写每盘投料量的配合比试配值和实际
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 计量数据，每个工作班不得少于两次。果使用了添加剂，应增加一行，填写添加剂的相关数据。使用商品混凝土的在检查结果栏填写“商砼”。
7.坍落度栏：在标准栏、检查结果栏分别填写配合比试配值和实测值，每个工作班不得少于两次。
8.搅拌、振捣方式栏：在检查结果栏填写“机拌、机捣”，如使用商品混凝土，填写“商砼、机捣”。
9.基础预高值栏：预留预高值在对应腿栏内按实测值填写，未预留预高值在对应腿栏填写“/”。
10.试块制作栏：按施工方案要求制作试块，但每基基础至少制作一组，在未制作试块对应基础腿栏填写“/”。
11.监理意见栏：填写“符合要求”。
12.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 13.施工、监理按单腿检查时间填写。
17.隐蔽工程（钢管杆基础浇制）签证记录表
工程名称：
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；(基础浇前、支模)签证工作已检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证: 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 检 查 结 果 每盘用量允许误差 1次 2次 （1）砼配合比试验报告编号： （2）每m3砼材料用量比（配合比值）： 1 水泥（±2%） 砂（±3%） 石（±3%） 水（±2%） 坍落度（mm） 试配值： 搅拌、振捣方式 机拌、机捣 2 监理意见: 试块制作 监理人员: 年 月 日 页脚内容45 成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致。
5.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
6.砼配合比栏：标准栏、检查结果栏分别填写每盘投料量的配合比试配值和实际计量数据，每个工作班不得少于两次。果使用了添加剂，应增加一行，填写添加剂的相关数据。使用商品混凝土的在检查结果栏填写“商砼”。
7.坍落度栏：在标准栏、检查结果栏分别填写配合比试配值和实测值，每个工作班不得少于两次。
8.搅拌、振捣方式栏：在检查结果栏填写“机拌、机捣”，如使用商品混凝土，填写“商砼、机捣”。
9.试块制作栏：每个基础至少制作两组，如浇灌方量超过100m³,还需加做一组。 10.监理意见栏：填写“符合要求”。
11.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
18.隐蔽工程（岩石掏挖基础混凝土浇筑）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；(基础浇前、支模)签证工作已检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 每盘用量允许误差 （1）砼配合比试验报告编号： （2）每m3砼材料用量比（配合比值）： 水泥（± 2%） 砂（±3%） 石（±3%） 水（±2%） 1 符合设计地脚螺栓数量、规格 要求 实测值 设计值 地脚螺栓露出基面高度 +10、-5 实测值 设计值 地脚螺栓小根开（S/S1）（mm） ±2 实测值 坍落度（mm） 试配值： 页脚内容B 1次 2次 1次 C 2次 D 1次 2次 1次 2次 设计值 47
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 搅拌振捣方式 2 3 A腿监理意见: 基础预高（mm） 试块制作 机拌、机捣 C腿监理意见: D腿监理意见: B腿监理意见: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 年 月 日 年 月 日 日 年 月 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写。 5.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
6.砼配合比栏：标准栏、检查结果栏分别填写每盘投料量的配合比试配值和实际计量数据，每个工作班不得少于两次。果使用了添加剂，应增加一行，填写添加剂的相关数据。使用商品混凝土的在检查结果栏填写“商砼”。
7.地脚螺栓数量、规格：按实填写，填写方式为44M。
8.坍落度栏：在标准栏、检查结果栏分别填写配合比试配值和实测值，每个工作班不得少于两次。
9.搅拌、振捣方式栏：在检查结果栏填写“机拌、机捣”，如使用商品混凝土，填写“商砼、机捣”。
10.基础预高值栏：预留预高值在对应腿栏内按实测值填写，未预留预高值在对
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 应腿栏填写“/”。
11.试块制作栏：按施工方案要求制作试块，但每基基础至少制作一组，在未制作试块对应基础腿栏填写“/”。
12.监理意见栏：填写“符合要求”。
13.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 14.施工、监理按单腿检查时间填写。
19.隐蔽工程（人工挖孔基础混凝土浇筑）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；(基础浇前、支模)签证工作已检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A （1）砼配合比试验报告编号： 1 （2）每m3砼材料用量比（配合每盘用量允许误差 水泥（± 2%） 页脚内容B 1次 2次 1次 C 2次 D 1次 2次 1次 2次 49
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 比值）： 砂（±3%） 石（±3%） 水（±2%） 符合设计 设计值 实测值 设计值 地脚螺栓数量、规格、长度 要求 地脚螺栓露出基面高度 +10、-5 实测值 设计值 地脚螺栓小根开（S/S1）（mm） ±2 实测值 坍落度（mm） 搅拌振捣方式 2 3 A腿监理意见: 试配值： 机拌、机捣 C腿监理意见: 基础预高（mm） 试块制作 B腿监理意见: D腿监理意见: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 年 月 日 年 月 日 日 年 月 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写。 5.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
6.砼配合比栏：标准栏、检查结果栏分别填写每盘投料量的配合比试配值和实际
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页脚内容成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 计量数据，每个工作班不得少于两次。果使用了添加剂，应增加一行，填写添加剂的相关数据。使用商品混凝土的在检查结果栏填写“商砼”。
7.地脚螺栓数量、规格：按实填写，填写方式为44M。
8.坍落度栏：在标准栏、检查结果栏分别填写配合比试配值和实测值，每个工作班不得少于两次。
9.搅拌、振捣方式栏：在检查结果栏填写“机拌、机捣”，如使用商品混凝土，填写“商砼、机捣”。
10.基础预高值栏：预留预高值在对应腿栏内按实测值填写，未预留预高值在对应腿栏填写“/”。
11.试块制作栏：每腿制作一组试块，在浇筑最后一个腿时需多制作一组。 12.监理意见栏：填写“符合要求”。
13.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 14.施工、监理按单腿检查时间填写。
20.隐蔽工程（单腿多孔基础浇制）签证记录表
工程名称：
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；基础钢筋数量、规格、绑扎均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更： 。 A1孔项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 A2孔项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 A3孔项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 A4孔项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 序监理检查内容 号 允许误差（mm） 设计值 1 孔径尺寸（mm） -0.8% 实测值 主筋数量、规格、长度2 （mm） 内箍筋数量、规格、长度3 （mm） 外箍筋数量、规格、长度4 （mm） 钢筋保护层厚度 钢筋表面质量 钢筋接头数量及扭矩值 要求 符合设计 要求 -5 实测值 6 7 干净、平直 符合设计及规范要求 水泥（± （1）砼配合比试验报混凝 8 土浇制 （2）每m3砼材料用量比（配合比值）： 水（±2%） 添加剂 坍落度： 石（±3%） 告编号： 2%） 砂（±3%） 实测值 设计值 实测值 设计值 5 符合设计 要求 符合设计 设计值 实测值 设计值 A1 A2 A3 A4 标准 检查结果（mm） 页脚内容52
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 搅拌、振捣方式 试块制作 A1孔监理意见： A2孔监理意见： A3孔监理意见： A4孔监理意见： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 监理人员： 年 月 日 日 年 月 日 年 月 日 年 月 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，按单腿填写。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.孔径栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如 “Φ1400”。
8.主筋、箍筋数量、规格及长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B25*9000或44 C25*9000
9.内箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为5A16*5200、5B16*5200或5 C16*5200。
10.外箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为1A10*2319456。
11.钢筋保护层厚度栏：填写实测值。 12.钢筋表面质量栏：填写“干净、平直”。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 13. 钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”；
14.砼配合比：标准栏、检查结果栏分别填写每盘投料量的配合比试配值和实际计量数据，每个工作班不得少于两次。使用商品混凝土的在检查结果栏填写“商砼”。
15.坍落度：在标准栏、检查结果栏分别填写配合比试配值和实测值，每个工作班不得少于两次。
16.搅拌、振捣方式：在检查结果栏填写“机拌、机捣”，如使用商品混凝土，填写“商砼、机捣”。
17.试块制作：按每孔浇制至少留存1组。
18.监理意见栏：填写“经复核，数据正确，同意进入下道工序”。 19.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 20.施工、监理按单孔检查时间填写。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
21.隐蔽工程（机械钻孔灌注桩灌注）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 铁塔基础施工准备工作现已完成，经自检合格，请现场检查监督签证。设计变更： 。 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证： 泥浆比重 设计桩长（mm） 配合比 砼设计量（m³） 序号 监理检查内容 1 2 桩位偏移 清孔 实灌量（m³） 沉渣厚度 砼距孔口（m） 坍落度 导管直径（mm） 实灌桩长（m） 试块制作 标准允许误差（mm） d/6且不大于100mm 符合规范要求 设计值 检查结果（mm） 3 4 主筋数量、规格 符合设计要求 实测值 主筋间距 ±10mm 页脚内容55
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 5 内箍筋数量、规格 符合设计要求 设计值 实测值 设计值 实测值 6 外箍筋数量、规格 钢筋接头数量及扭矩值 箍筋间距 钢筋骨架直径 钢筋骨架长度 钢筋骨架补强 充盈系数（a） 符合设计要求 7 8 9 10 11 12 符合设计及规范要求 ±20mm ±10mm ±50mm 符合设计要求 一般土大于等于1.1；软土大于等于1.2 腿监理意见： 监理人员： 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写。 5.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
6.泥浆比重、沉渣厚度：按照现场实际施工情况填写相应实测数据。 7.导管直径：填写导管的标称数据，用“Φ***”表示。 8. 砼距孔口：砼浇筑完毕后砼面至该桩施工基面的高度。
9. 配合比：按试配值填写每盘投料数据；采用商砼填写“商砼并注明配合比设计值”。
10. 坍落度：填写现场两次实测值。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 11.砼设计量：填写实灌桩长的砼设计量。
12.实灌桩长、实灌量：按照现场实际施工情况填写相应实测数据。 13.桩位偏移：施工完毕后桩孔中心与设计桩孔中心之间的偏差。
14.主筋数量、规格：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为44 B25*9000或44 C25*9000
15.内箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为5A16*5200、5B16*5200或5 C16*5200。
16.外箍筋数量、规格、长度栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为实际测量值。填写方式为1A10*2319456。
17. 钢筋接头数量及扭矩值栏：填写“见附件”；
18.充盈系数：填写“实灌量”与“砼设计量”之比，保留两位小数。 19.监理意见栏：填写“经复核，数据正确，符合要求”。
20.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
22.隐蔽工程（基础拆模）签证记录表
工程名称：
致： 监理项目部： 施工桩号 ，基础型式( )；混凝土浇筑后已达到拆模条件，以下进行拆模工作，请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写,监理人员现场检查签证: 序号 检查内容 允许误差 A B C D 页脚内容58
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 设计值 立柱断面尺寸（mm） -0.8% 实测值 地角螺栓露出基面高度 设计值 +10、-5 （mm） 实测值 设计值 地脚螺栓小根开（mm） ±2 实测值 砼表面质量 符合规定、表面平整 整基基础扭转（′） 8 顺线路:24 整基基础中心位移（mm） 横线路:24 1 同组地脚螺栓中心对立柱8 中心偏移（mm） 基础顶面高差（mm） 5 AB BC CD 设计值 螺栓式±1 .6‰ 基础根开、对角线尺寸 实测值 插入式±0.8‰ （mm） DA AC BD 高 塔±0.6‰ 设计值 实测值 回填土 是否同意回填土 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 监理人员: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写。 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.立柱断面尺寸栏：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。如方形断面填写为“1400×1400”；圆形断面填写为“Φ1400”。
8.地脚螺栓露出高度：设计值应按设计图纸要求填写，实测值为现场实际测量值。
9.地脚螺栓小根开：。
10.“砼表面质量”栏：检查结果栏分别填写表面平整。
11.“整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。如左3（右3）
12.“整基基础中心位移”栏：检查结果栏分别填写顺线路、横线路实测值。 13.“同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。
14.“基础顶面高差”栏：检查结果栏填写实测值。若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预高***mm”的字样进行说明。地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础按照插入角钢上棱角断面测量。
16.坑中心根开、对角线尺寸栏：对于平腿基础设计值与施工图纸一致，如AB：5006+5006 BC：5006+5006，实测值按现场测量数据填写；对于高低腿基础设计值和实测值分别填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
17.监理意见栏：填写“符合要求，同意隐蔽”。
18.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名（字迹正楷），不可用私章代替。 19.施工、监理按单腿检查时间填写。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿）
工程名称：23.隐蔽工程(水平接地埋设)签证记录
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理部: 施工桩号 ，接地沟槽已经开挖完毕,接地体已埋设,请检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写，监理人员现场检查签证。 序号 监理检查内容 标准 允许误差(m) 框线 L1 检查结果(m) L2 L3 L4 接地体埋设前 地质 现场地质情况 土 石 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 接地体规格 符合设计要求 接地沟深度 符合设计要求 接地体长度 不得有负误差 接地体间连接长度 符合GB50233-2014第9.0.6要求 接地体总长 接地型式 两接地体间平行距离 1 接地体方向 接地模块规格、数量 L2 B 接地体 埋设 示意图 线路前进方向设计值： 设计型式： 不小于5m 尽量按等高线埋设 规格： 数量： L3 L4 C L1 A 注意： 1、现场对接地体焊接部位进行涂刷富锌漆进行保护，并留有标识。 页脚内容 D 62
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 接地体埋设后 2 接地体电阻 回填土 接地体埋设前检查意见： 设计值： 符合GB50233-2014第5.0.16要求 接地体埋设后检查意见： 监理人员： 年 月 监理人员： 年 月 日 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.检查结果栏内实测数据应真实有效。
5.地质：沟槽开挖土和石分层填写，以m为单位。如土0.3m，石0.3m 6.接地体规格：与设计图纸核对，现场实际接地体规格。如A12
7.接地沟深度：根据实际地质情况和设计要求填写设计值，表述方式为“≥0.6”；检查结果填写实测值。
8.接地体长度：框线填写框线总长，射线分别填写各射线长度。如只有框线没有放射线的接地只标注各边框线长，放射线长均标注为“/”。
9.接地体连接长度：检查结果填写“符合规范要求”。 10.接地体总长：未框线和射线的总长。
11.接地型式：填写设计施工图要求的型号，如“T4”。 12.两接地体间平行距离：检查结果填写“大于5米”。 13.接地体方向：检查结果填写“基本按等高线埋设”。 14.接地模块规格、数量：根据现场实际情况填写。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 15.接地体埋设示意图：应根据实际埋设情况绘制，并标注框线、射线长度及接地模块埋设位置。
16.接地体电阻：接地体回填后，应及时实测电阻，所测得的电阻值应乘以相应季节系数，检查结果栏为乘以季节系数的电阻值。
17.监理意见：埋设前填写“符合设计和规范要求，同意回填”；埋设后填写“符合设计及规范要求”。
18.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
24.隐蔽工程(垂直接地埋设)签证记录
工程名称： 致： 监理部: 施工桩号 ，接地沟槽已经开挖完毕,接地体已埋设,请检查。 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 以下内容由施工项目部质检员填写，监理人员现场检查签证。 序号 监理检查内容 标准 允许误差(m) 框线 L1 检查结果(m) L2 L3 L4 接地体埋设前 水平接地体规格 垂直接地极规格、长度、数量 水平接地体埋深（m） 设计： 设计： 岩石：≥0.3；非耕地：≥0.6；耕地：≥0.8 垂直接地孔深度（m） 设计： 1 垂直接地孔孔径（mm） 水平接地体长度 垂直接地体间距 设计： 不得有负误差 设计值 实测值 不小于 m 接地体间连接及防腐 符合设计及规范要求 水平接地体总长 设计值： 页脚内容
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 接地型式 设计型式： 两接地体间平行距离 不小于5m 接地体方向 尽量按等高线埋设 注意： 1、现场对接地体焊接部位进行涂刷富锌漆进行保护，并留有标识。 接地体 埋设 示意图 接地体埋设后 2 接地体电阻 回填土 接地体埋设前检查意见： 设计值： 符合设计及规范要求 接地体埋设后检查意见： 监理人员： 年 月 监理人员： 年 月 日 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.检查结果栏内实测数据应真实有效。
5.水平接地体规格：与设计图纸核对，现场实际接地体规格。如A12 6.垂直接地极数量、规格、长度：设计值和检查结果填写“12A15*5000” 7.水平接地体埋深：根据实际地质情况和设计要求填写设计值，表述方式为“≥0.6”；检查结果填写实测值。
8.垂直接地孔深度及孔径：检查结果各位置只填写一个孔深、孔径最小值。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 9.水平接地体长度：框线填写框线总长，射线分别填写各射线长度。如只有框线没有放射线的接地只标注各边框线长，放射线长均标注为“/”。
10.垂直接地体间距：根据设计垂直接地体要求填写标准栏，检查结果填写垂直接地体间距最下的一个数据。
11.接地体连接及防腐：检查结果填写“符合设计规范要求”。 12.接地体总长：为框线和射线的总长。
13.接地型式：填写设计施工图要求的型号，如“T4”。 14.两接地体间平行距离：检查结果填写“大于5米”。 15.接地体方向：检查结果填写“基本按等高线埋设”。
16.接地体埋设示意图：应根据实际埋设情况绘制，并标注框线、射线长度及接地模块、垂直接地体埋设位置。
17.接地体电阻：接地体回填后，应及时实测电阻，所测得的电阻值应乘以相应季节系数，检查结果栏为乘以季节系数的电阻值。
18.监理意见：埋设前填写“符合设计和规范要求，同意回填”；埋设后填写“符合设计及规范要求”。
19.记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 工程名称：25.隐蔽工程（接续管压接）签证记录表
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理项目部： 耐张段杆号 至 ，压接管型号 ，压接准备工作就绪，请现场监督检查。 以下内容由施工项目部质检员填写，监理人员现场检查签证： 压接管位置 相别 线别 压 外径 前 钢管 后 值 值 最大 最小 内径 长度 压 对边距 最大 最小 长度 最大 最小 压 外径 前 铝管 后 值 值 内径 长度 压 对边距 最大 最小 长度 压接管清洗是否干净 外观检查 是否涂导电脂 剥铝线是否伤及钢芯 压后值是否符合规程公式值 钢印号 压接人签名(手签字) 备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等； 2、压后尺寸应符合 DL/T5285-2013《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》规程中的有关规定，计算公式为：S=0.866（KD）+0.2(mm)。压后推荐值：钢管为（ ），铝管为（ ）。 页脚内容68
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 监理意见： 监理人员： 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.压接管位置：填写直线管所在的位置桩号，为“**号-**号”。
4.相别：填写“左相”或“右相”。线别填写压接管所在的子线号。如导线1号线上的压接管，线别栏填写“1”。单相单根地线直线压接管的线别画“/”；单相两条地线的线别填写“左”或“右”。
5.压接管型号：填写直线管的型号。
6.压前值、压后值：均填写数据，直径数据保留两位小数，长度保留到整数，单位均为mm。
7.铝管压前长度：填写压接前两端需压长度，填写方式为“***+***”。 8.铝管压后长度：直线管用不压区两端实测值相加表示，与直线压接管评级记录表述方式一致。
9.外观检查：填写“符合规范要求”。
10.是否涂导电脂：根据实际情况填写“是”或“否”。 11.压接管清洗是否干净：填写“是”。 12.压后值是否规程公式值：填写“符合”。
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 13.钢印号：填写压接人员的钢印号。 14.压接人签名：压接人员应手签。
15.备注栏中的公式根据导线型号和压接工艺规程进行修改。 16.监理意见栏：必须手签，填写“合格、同意进入下道工序”。
工程名称：
26.隐蔽工程（耐张管压接）签证记录表
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成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 致： 监理项目部： 施工桩号 ，压接管型号 ，压接准备工作就绪，请现场监督检查。 以下内容由施工项目部质检员填写，监理人员现场检查签证： 压接管位置 相别 线别 最大 最小 压 外径 前 钢管 后 值 值 内径 长度 压 对边距 最大 最小 长度 最大 最小 压 外径 前 铝管 后 值 值 内径 长度 压 对边距 最大 最小 长度 压接管清洗是否干净 外观检查 是否涂导电脂 剥铝线是否伤及钢芯 压后值是否符合规程公式值 钢印号 压接人签名(手签字) 钢管 铝管 备注：1、外观检查包括弯曲、裂纹等； 2、压后尺寸应符合 DL/T5285-2013《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》规程中的有关规定，计算公式为：S=0.866（KD）+0.2(mm)。压后推荐值：钢管为（ ），铝管为（ ）。 项目部专职质检员： 施工班组质检员： 年 月 日 页脚内容71
成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 监理意见： 监理人员： 年 月 日 填写说明
1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.相别：填写大号或小号及相别，如双回路填写“大号左上相”、大号右下相等；单回路填写“左相大号侧”、“右相小号侧”等。线别填写压接管所在的子线号。如导线1号线上的压接管，线别栏填写“1”。单相单根地线的线别画“/”；单相两条地线的线别填写“左”或“右”。
5.压接管型号：填写耐张管的型号。
6.压前值、压后值：均填写数据，直径数据保留两位小数，长度保留到整数，单位均为mm。
7. 压前铝管需压长度：填写压接前两端需压长度，填写方式为“***+***”。 8. 压后铝管压接长度：分别填写两端压接后长度，与耐张压接管评级记录表述方式一致。
9.外观检查：填写“符合规范要求”。
10.是否涂导电脂：根据实际情况填写“是”或“否”。 11.压接管清洗是否干净：填写“是”。
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页脚内容成都轨道交通工程施工企业信用评价暂行办法（初稿） 12.压后值是否规程公式值：填写“符合”。 13.钢印号：填写压接人员的钢印号。 14.压接人签名：压接人员应手签。
15.备注栏中的公式根据导线型号和压接工艺规程进行修改。 16.监理意见栏：必须手签，填写“合格、同意进入下道工序”。
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