姓 名 所在年级、专业 学生情况 家庭住址 家庭联系方式 走访时间 走访人员 困难认定等级 走访 记录 复查结论 复查人签字： 年 月 日 相关照片 系（院）资助工作领导小组意见 年 月 日 备注：该表正反两面打印
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