感染管理科
平舆县中心医院
2020年医院感染管理工作计划
感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理科按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定2020年度工作计划如下： 一、组织管理与制度建设
（1）充分发挥感染管理职能，加强院科两级院感管理与医院感染三级管理体系作用，感染管理科坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，感染管理委员会对医院感染管理科工作进行部署、检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议，并监督执行。
（2）在医院医院感染管理委员会指导下，感染管理科每周对各科室医院感染管理质量进行检查督导，对检查中发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并在下次检查时对上次检查发现的问题整改情况进行效果评价，感染管理科每季度对科室感染管理各项工作及数据进行汇总分析，向临床医务人员及时反馈本季度的各项监控数据、感控工作现状及国内外感控热点知识等。 （3）各临床、重点部门科室主任、护士长是本科室感染管理工作第一责任人，门诊主任、护士长是门诊各科室感染管理工作第一责任人，负责本科室各项感染管理工作，根据本科室感染工作特点修订本科室的医院科室感染工作计划，感染管理相关制度并监督科室成员落实。科室感染监控小组成员应发挥作用，对科室感染重点环节、重点人群进行循证防控，完善感染管理手册各项内容，解决实际存在问题，逐步完善院科三级组织管理。
（4）感染管理科对各科室感染管理记录本进行减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等，修订完善临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效，依据新法新规，完善修订相关制度，规范临床医院感染防控工作，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法等。
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（5）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过多形式进行密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。
（6）强化感染管理科人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。
二、持续开展各项医院感染监测工作
（1）各科室及相关重点部门按时规范进行环境卫生学监测，Ⅰ类环境要求每月监测一次，Ⅱ类环境要求每两月监测一次，Ⅲ类环境要求每季度监测一次，发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，随时进行环境卫生学监测，如监测结果不合
格，科室查找原因，制定整改措施，复检至合格为。
（2）感染管理科每季度对全院,科室及重点部门进行环境卫生学监测，对立监测结果不合格科室督导相关科室进行整改。
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（2）各科室每半年进行使用中紫外线灯管强度监测。 （3）持续开展外科切口感染目标性监测。
（4）感染管理科每周对各科室手术情况进行检查通过查看病例、询问病人、医生等方式对手术切口进行监测，每月对监测数据进行汇总分析，防止或减少医院手术切口感染的发生。
（5）按照规范要求，继续做好多重耐药菌感染监测，提高医院感染患者病原微生物学标本送检率。每季度做好细菌耐药监测分析的反馈，为临床合理用药提供依据。多重耐药菌各项隔离预防措施100%落实。
（6）感染管理科每季度抽查一次出院病历，采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报，逐步使医院感染病例报告制度化。 （7）感染管理科全年至少进行1次医院感染现患率调查，了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及时完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，发现医院感染管理中存在的问题。
（8）持续开展传染病、食源性疾病、死亡病例监测工作，严格执行《传染病防治法》、《公共卫生事件处理条例》及《国家食源性疾病监测工作手册》的规定，做到及时诊断报告各类各种传染病、食源性疾病，控制遏制传染病暴发蔓延。感染管理科定期对科室传染病登记本及食源性疾病监测上报情况进行核对检查。
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（9）持续手卫生依从性监测工作
1、继续加强医务人员手卫生管理，推广手卫生在感染控制中重要作用的宣教，改善手卫生设施，提高手卫生依从性。
2、感染管理科不定期的对医务人员手卫生依从性及正确率进行调查，逐步提高医务人员手卫生依从性。
3、各科室应每季度进行依从性调查，记录调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率，要求真实，并分析记录手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。
4、2020年计划在全院开展“手卫生宣传活动月”活动，通过多形式的宣传方式，旨在提高医务人员和患者对手卫生重要性的认知。
（10）感染管理科继续加强医护人员职业防护指导，减少医务人员的职业暴露，提高医务人员职业暴露防护和暴露后的应急处置能力，职业安全防护和职业暴露处置知晓率达100%，确保员工职业安全。当出现职业暴露时，科室应立即上报感染管理科，填写“职业暴露个案登记表”，进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业安全。
（11）感染管理科根据国家相关要求开展全院“三管”监测，监测中心静脉导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎感染、留置尿管相关尿路感染的医院感染发生率，发现危险因素，积极进行干预、评价，有效降低医院感染。 （12）重点加强供应室、手术室、ICU、产房、内镜室、口腔科、血透室、新生儿病房等重点科室的医院感染管理，避免高风险部门的医院感染暴发。 三、教育与培训
（1）感染管理科定期对全院工作人员、新上岗人员、实习学生、保洁员等分别进行医院感染防控知识的培训，采取讲座、知识问卷、试卷考核等多种形式。
（2）感染管理科加强科内业务建设，专职人员参加国家、省级感染防控专业知识继续教育培训和学习，提升专职人员履职能力。
（3）各科室要根据本科室感染管理工作要求，每月最少组织一次科内学习并记录。
四、一次性用品的管理
加强医院消毒药械及一次性医疗用品的质量审核工作，定期对库存及使用后的一次性医疗用品，消毒药械的质量及处置情况进行检查。
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五、医疗废物管理
（1）医院感染管理科督导各相关科室严格遵照我院医疗废物管理制度进行医疗废物的分类、收集、登记。防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。
(2)感染管理科将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训的职能，在完成日常督查的基础上，加强针对医护人员、工勤人员以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理等专业知识培训。
（3）为进一步提高我院医疗废物院内意外泄露、失窃、扩散后的应急处置能力，确保医疗废物院内收集、运送过程的安全，2020年计划在全院开展“医疗废物流失、泄露应急预案演练”活动，活动旨在提高防范医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的认识和应急反应能力，以保证医院的各项工作能安全有效地进行。
六、优秀科室、个人评选
为充分发挥医院感染监控管理组织的作用，表彰先进，树立典型，提高临床医务人员参与院感防控工作的积极性，感染管理科将于年底在全院开展评选“医院感染管理优秀科室”、“医院感染管理先进个人”评选活动。 七、其他工作
（1）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫健体委、疾控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。
（2）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院感染管理工作的发展打下良好的资源基础。
（3）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关，提出院感防控建议。
八、医院感染管理质量绩效考核与控制相关要求
（1）感染管理科对科室查房结果与护士长或主任进行签字确认，感染管理科对各科室查房情况每月底按相关要求上报绩效科，对科室绩效分每月进行反馈，感染管理工作存在问题每项扣科室绩效0.5分，再次跟踪监测问题不整改扣科室绩效1分，以此类推。
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（2）医院感染病例、传染病例、食源性病例、多重耐药菌病例要求各科室主管医生24小时内填卡上报感染管理科并登记，如漏报1例扣科室绩效1分，迟报一例扣科室绩效0.5分。
（3）科室职业暴露案例要求24小时内填卡上报感染管理科，如漏报1例扣科室绩效1分，漏登一例扣科室绩效0.5分。
（4）环境卫生学监测:Ⅰ类环境要求每月监测一次，Ⅱ类环境要求每两月监测一次，Ⅲ类环境要求每季度监测一次，不按时监测一次扣科室绩效0.5分。 （5）紫外线灯管强度监测：科室所有紫外线灯管要求每半年监测一次，少监测一个灯管扣科室绩效0.5分，以此类推。
（6）按时完成感染管理手册各项内容，监控医生、监控护士按照各自职责填写手册内容，医生护士可在不同时间填写，感染管理科定期对各科室感染管理手册记录情况进行检查，缺一项扣科室绩效0.5分，以此类推。
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2019年12月15日
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