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■鼢眉自国尬 国实用外科杂志，２００４，２４（１０）：６３３－６３５ 主要的术前危险因素确定阈值，临床上由于采用了先进的术后 ５ Ｈｅａｌ ＪＭ．Ｂｌｕｍｂｅｒｇ Ｎ．Ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ．Ｂｌｏｏｄ 管理，并在治疗期间严密监护，实际上发生的危险要比原来估 Ｒｅｖ，２００４，１８（３）：１４９－１６５ 计的要少，见表１、表２。 ６ Ｒｅｂｕｌｌａ Ｐ．Ｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｔｒｉｇｇｅｒ ｉｎ ｄｉｉｆｃｕｌｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｆｕｓ Ｃｌｉｎ 表１ Ｇｏｉｄｍａｎ心脏危险指数评分 Ｂｉｏｌ。２００１，８（３）：２４９－２５４ 危险因素 评分 ７彭家宽，易礼清，王连元，等．自体输血在外科手术中的综合应用『Ｊ１ ．中国输血杂志，２００２，１５（６）：４０４－４０５ 病史 年龄＞７０岁 ８ Ｓｉｒｖｉｎｓｋａｓ Ｅ．Ｌｅｎｋｕｔｉｓ Ｔ，Ｒａｌｉｅｎｅ Ｌ，ｅ【ａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｂｌｏｄ 心肌梗死＜６个月 ａｕｔｏｔｒｎａｓｆｕｓｅｄ ｆｒｏｍ ｅａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｃｉｒｃｕｉｔ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ￣］．Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，２００５，２０（２）：７１－７５ 体检 ９蔡瑞君，陈钢，王武军，等．胸血自体回输抢救创伤性失血休克的临 充血性心力衰竭 床分析『Ｊ１．第一军医大学学报，２０００，２０（６）：５３０－５３１ 主动脉狭窄 心电图 作者简介：张洪文，男，４３岁，本科学历，毕业于潍坊医学院，主治 心律失常 医师。Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｕｃｈａｎｇｙａｎ３６９＠１６３．ｃｏｍ 室性早搏＞５次／ｒａｉｎ （收稿日期：２００７－１２—２９） 其他 ＰａＯ２＜６０ ｍｍ Ｈｇ；ＰａＣＯ２＞５０ ｍｍ Ｈｇ ＨＣＯ３＜２０ ｍｍｏｌ／Ｌ 普通胸外科心血管疾病 肌酐升高；肝病；活动能力下降 术前评估及围术期处理 手术类型 开胸手术 王 强 急诊手术 （滑县人民医院，河南滑县４５６４００） 总计 表２ Ｇｏｌｄｍａｎ心脏危险指数评分的分级及评估 普通胸外科手术具有一定的风险，对胸外科患者进行术前 评估十分重要。除对病变的性质、程度、手术切除的范围等进行 比较准确的评估外，还要对营养状况、年龄及全身各主要器官 的功能进行评估，以决定能否耐受手术和预测手术后可能出现 的并发症。其中对胸外科手术影响最大的是呼吸、５ ｍ ¨ ３ 循环系统。而 ７ ７ ３ ３ ４ 且大多数胸外科手术的患者多处于心血管疾病的高发年龄组， １．３不同术式患者围术期心血管危险评估『２ 】有心血管疾病的患者开胸手术后并发症发生率和病死率呈几 １．３．１高度危险（心血管致死率＞２５％）肺移植（含肺、肺 何级数增加。因此，有必要在术前对每个患者进行适当的检查， 叶），肺血管手术；严重胸部创伤。 以了解其手术潜在危险。对于开胸手术的患者较之头颈、腹部、 １．３．２中度危险（心血管致死率＜５％）肺切除术；食管切 四肢手术对呼吸循环的影响更大，术中对心脏及大血管的挤 除重建；纵隔肿瘤；心包手术。 压、牵拉，都有诱发心律失常及其他心血管危险的可能。所以对 １．３．３轻度危险（心血管致死率＜１％）胸腔镜手术；胸壁 伴有心血管疾病的胸外科患者术前的评估宜更加严格。 手术；气管手术；乳腺手术。 １ 术前评估 ２围术期处理 １．１病史虽然普通胸外科手术后呼吸系统最常发生并 ２．１ 普通胸外科患者，围术期常规应用甘油和钙通 发症，但实际上，病死率最高和病情最严重的是心血管系统并 道阻滞剂治疗心肌缺血保持最小的有效剂量。 发症。在原有心血管疾病的患者中，全身麻醉及开胸手术将会 ２．２对于高血压患者围术期应密切观察血压变化，择期 加重循环系统的负担，使心血管并发症的严重程度和发生率明 胸外科手术患者应使血压得到适当的控制。轻中度高血压患者 显增加。在所有心血管疾病中而又以冠心病最为常见，也始终 不必延迟手术，严重的高血压『舒张压１１０ ｒｆｌｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝ 是胸外科患者术前评估的重点。完整的心血管病史、详细的体 ０．１３３ ｋＰａ）以上者１除急诊手术外，应使血压下降１０％～２０％以后 格检查和相关的实验室检查结果的综合分析，对胸外科手术前 考虑安排手术治疗。抗高血压药物在围术期期间应持续应用， 评估非常重要。其中心绞痛以及甘油能否使其缓解，对于 突然停用Ｂ受体阻滞剂会影响患者的心率与血压，有诱发心 判断普通胸外科患者心血管耐受性也具有非常重要的意义。 肌缺血之虞。 １．２心血管危险因素的基本评估ｎ】采用多元分析对９种 ２．３扩张性心肌病患者易发生充血性心力衰竭，围术期 基层医学论坛２００８年第１２卷４月上旬刊 维普资讯 http://www.cqvip.com 一哟园目酗 应多次进行超声心动图检查，密切观察左室壁的厚度与运动状 态。在未发生心衰时并不主张使用洋地黄类药物，肥厚性心肌 病患者由于左室流出道受阻，心输出量减少，耐受失血的能力 减低，在围术期应注意补充血容量，儿茶酚胺类药物可能会加 重左室流出道梗阻应慎用。 ２．４心脏瓣膜病变患者中，心功能Ｉ～Ⅱ级者均能承受手 术，但应在围术期注意及预防感染性心内膜炎的发生。心功能 Ⅲ～Ⅳ级者围术期极易发生猝死或肺水肿。必须手术而又无法 无明显心脏病变，且心电图、心脏超声及ｘ线摄片等各项检查 均在正常范围者，则手术的危险性与正常人一样。 近年来我国心血管疾病和伴发心血管疾病的胸外科患者 都有进一步上升趋势，６５岁以上年龄的老年患者正在成为普 通胸外科患者的主要群体。因此，对普通胸外科患者心血管疾 病进行正确的术前评估和准确的围术期处理以及恰当的监护 治疗能显著降低术后心脏并发症的发生率。 参考文献 在术前或同时治疗瓣膜疾病者，术前应尽可能改善心功能，控 制异常心率和心律，术中及术后严密进行心电图与血流动力学 １ 陈克能，许绍发．普通胸外科围术期治疗手册［Ｍ】．北京：人民卫生出 版社．２００７，２２ ２３ 监护，及时调整前负荷，降低后负荷。 ２．５室性心律失常伴有冠心病或合并有左心功能不全， 具有高危险性。术前应控制或改善心肌缺血与心功能不全。如 ２王化生．当代胸部外科实用手术学［Ｍ】．山东科学技术出版社．２００４， ５９－６０ （收稿日期：２００８—０１—０３） ２周以内的时间日。本组１０例迟发性血肿均发生在颅骨骨折部 位，且均为硬膜外血肿，发病急，血肿量大，考虑为伤后由于对 侧硬膜下血肿所致颅高压因素，形成填塞效应，从而压迫对侧 术中发生迟发性颅内 血肿１ ０例报告 朱金富 （新平县人民医院，云南新平６５３４００） 颅骨骨折部位的出血源【ｌｊ。一旦开颅清除血肿，颅高压迅速降 低，失去了填塞效应，致使骨折部位的硬膜外血肿迅速形成，再 次形成颅高压，甚至形成对侧脑疝，对于手术中在清除原发血 肿后，仍出现明显脑膨出，过去常考虑为急性脑肿胀ｌ引。因此，笔 者认为，在今后出现类似病例，即颅骨骨折部位一侧尽管术前 未发现血肿，但在清除对侧血肿后，仍有明显脑膨出，尤其是出 现了骨折部的一侧瞳孔散大，应充分考虑到骨折部位的迟发性 血肿，应立即于此部位开颅手术，甚至不再复查ＣＴ，以免延误 病情。另外，术前也应考虑到该病情发展，并向患者家属说明， ２００１年一２００７年发生在我科的１０例迟发性颅内血肿均 为急诊手术清除一侧颅内血肿后，常规检查瞳孔时，发现对侧 瞳孔散大，即直接送ＣＴ室检查证实为对侧颅内血肿所致，立即 返回手术室再次手术。现报告如下。 １ 临床资料 １．１一般资料男４例，女６例，年龄２０岁～７０岁，１０例 以取得理解合作，并做好另一侧开颅探查准备。迟发性颅内血 肿的预后较差，文献报道迟发性颅内血肿的病死率最高达到 ７０％Ｅ２１。本组死亡４例（３／５），尽管在处理上较为及时，但由于发 病急骤，且又与形成迟发性血肿一侧的脑疝有关，故病死率极 高。 预防与术后注意事项：①术后应密切观察病情变化，ＣＴ追 踪观察，当确诊迟发血肿后，应立即采取手术、脱水降低颅压、 引流等。②术后防止躁动，给镇静剂防止癫痫发作。③对受力部 均为创伤所致；其中额部受力４例，颞部受力６例，均为重型颅 脑损伤。 １．２临床表现一发病时间３ ｈ～１０ ｈ，１０例均有意识障碍， 侧瞳孔散大７例，偏瘫５例，锥体束征阳性５例。 １．３头颅ｃＴ表现１０例均表现为一侧颞枕顶部骨折（线 形骨折），对侧额颞顶硬膜下血肿，血肿量７０～１１０ ｍｌ，中线结构 位结合ｃＴ片，仔细观察分析，要提高警惕，估计术后可能发生 迟发血肿者，应积极做好术前准备。 参考文献 明显移位＞０．５ ｃｍ，同侧侧脑室亦基本消失。 ２结果 １Ｏ例入院后均急诊手术，于血肿一侧大骨瓣开颅，术中清 除血肿后，脑膨出仍然明显，予切除部分脑组织后，去骨瓣减 １王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社．１９９８，３３ ２田学力，左焕琮，等．创伤｜陛颅内迟发血肿的早期诊断啪．中华神经外 科杂志，１９９５，１１（４）：２４２ 压。手术结束后，常规检查瞳孔，见开颅一侧的瞳孔有不同程度 缩小，但对侧瞳孔反而散大，直接送ＣＴ室复查后，见原颅内血 肿对侧的颅骨骨折部出现硬膜外血肿，血肿量４０～１００ ｍｌ，即返 回手术室做开颅血肿清除。术后死亡４例。 ３讨论 ３陈建良，陈锦伦．创伤｜ｌ生迟发性颅内血肿［ＪＪ．中华神经外科杂志， １９９８．１４（４）：２４５～２４６ 作者简介：朱金富，男，３５岁，本科学历，毕业于云南省昆明医学 院，主治医师。Ｅ—ｍａｉｌ，，ｈｑ７０２４４９４＠ｙａｈｏｏ．ｏｎ （收稿日期：２００７—１２—２８） 迟发性颅内血肿的概念，即首次ＣＴ检查未发现，而经过一 定时间后复查再发现的血肿，或手术、尸检在原无血肿的部位 发现血肿［１、 。可发生在脑内、硬膜下及硬膜外，８０％以上发生在 基层医学论坛２００８年第１２卷４月上旬刊