编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□
性别 身份证号 本人电话 常住类型 血型 文化程度 1男2女9未说明的性别0未知的性别□ 出生日期 □□□□□□□□ 1户籍2非户籍□ 工作单位 联系人姓名 联系人电话 民族 01汉族99少数民族□ 1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□ 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详□ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□ 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他 1无2化学品3毒物4射线 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 □ □/□/□ □/□/□/□ □/□/□ 职业 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史 既往史 疾病 8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月 手术 外伤 1无2有：名称①时间/名称②时间 1无2有：名称①时间/名称②时间 □ □ 输血 1无2有：原因①时间/原因②时间 父亲 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母亲 子女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □ 家族史 兄弟姐妹 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史 残疾情况 1无2有：疾病名称□ 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾 厨房排风设施 燃料类型 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1无2油烟机3换气扇4烟囱 1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 1无2单设3室内4室外 □/□/□/□/□/□ □ □ □ □ □ 健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期 内容 症 状 年月日 责任医生 检查项目 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 体温 呼吸频率 身高 一 般 状 况 腰围 老年人健康状态自我评估* ℃ 次/分钟 cm cm 脉率 血压 体重 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 左侧 右侧 /mmHg /mmHg kg Kg/m 2体质指数（BMI） 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 □ □ □ □ □ 年 老年人生活自理1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分） 能力自我评估* 3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分） 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 每次锻炼时间 锻炼方式 饮食习惯 吸烟情况 吸烟状况 生 活 方 式 体育锻炼 □/□/□ □ 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 日吸烟量 平均支 戒烟年龄 岁 □ 开始吸烟年龄 岁 饮酒频率 日饮酒量 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 平均两 1从不2偶尔3经常4每天 □ □ □/□/□/□ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□ □ 4义齿(假牙)岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他 1无2有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1无2有 放射物质防护措施1无2有 职业病危害因素接触史 物理因素防护措施1无2有 化学物质防护措施1无2有 其他防护措施1无2有 口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 脏 器 功 能 视力 听力 运动功能 眼底* 皮肤 巩膜 淋巴结 口腔 齿列1正常2缺齿3龋齿咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 1听见2听不清或无法听见 1可顺利完成2无法完成任何一个动作 1正常2异常 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他 1正常2黄染3充血4其他 1未触及2锁骨上3腋窝4其他 桶状胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常2异常 罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 查 体 心脏 心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐 杂音：1无2有 压痛：1无2有 包块：1无2有 腹部 肝大：1无2有 脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿 1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳腺* 1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 外阴 1未见异常2异常 阴道 1未见异常2异常 妇科* 宫颈 1未见异常2异常 宫体 1未见异常2异常 附件 1未见异常2异常 其他* 血常规* 辅 助 检 查 空腹血糖* 心电图* 尿常规* □ □ □ □ □ 血红蛋白__________g/L白细胞_______×10/L血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L或___________________mg/dL 1正常2异常 □ 99尿微量白蛋白* ___________mg/dL 大便潜血* 1阴性2阳性 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 辅 助 检 查 血脂* 肾功能* 1阴性2阳性 血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 胸部X线片* 1正常2异常 腹部B超1正常2异常 B超* 其他1正常2异常 □ □ □ □ □ □ 宫颈涂片* 1正常2异常 其他* 脑血管疾病 6其他 现存主要健康问题 肾脏疾病 6其他 心脏疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 □/□/□/□/□ 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎 □/□/□/□/□ 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭 6心前区疼痛7其他 血管疾病 眼部疾病 5其他 神经系统疾病 1未发现2有 其他系统疾病 1未发现2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 药物名称 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 用法 原因 医疗机构名称 1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障 □/□/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□/□ □ □ 病案号 原因 医疗机构名称 病案号 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 接种日期 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□ 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼 5减体重（目标Kg） 6建议接种疫苗 □/□/□ 7其他 健康教育活动记录表 活动时间： 活动形式： 活动主题： 组织者： 主讲人： 接受健康教育人员类别： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 接受健康教育人数： 活动地点： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表 □其他材料 填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别 身份证号 父亲 母亲 1男2女9未说明的性别 0未知的性别□ 出生日期 家庭住址 职业 职业 联系电话 联系电话 □□□□□□□□ 姓名 姓名 出生日期 出生日期 出生孕周周 助产机构名称： 母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫 5双多胎6臀位7其他 □ 畸型 1无2有 □/□ □ □ □/□ 新生儿窒息 1无2有 (Apgar评分：1min5min不详） 新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式1纯母乳2混合3人工 呕吐1无2有 体温℃ 面色1红润2黄染3其他□ 前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他 眼睛1未见异常2异常 耳外观1未见异常2异常 鼻1未见异常2异常 口腔1未见异常2异常 心肺听诊1未见异常2异常 腹部触诊1未见异常2异常 外生殖器1未见异常2异常 脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 转诊建议1无2有原因： 机构及科室： 指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导 6.其他 本次访视日期年月日 下次随访日期年月日 下次随访地点 随访医生签名 目前体重kg □ 吃奶量mL/次 □ 大便1糊状2稀3其他 心率次/分钟 出生身长 cm 吃奶次数次/日 □ 大便次数次/日 呼吸频率次/分钟 黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足 □/□/□/□ □ □ 四肢活动度1未见异常2异常 □ 颈部包块1无2有 □ 皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 □ 肛门1未见异常2异常 □ 胸部1未见异常2异常 □ 脊柱1未见异常2异常 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □/□/□/□/□ 1～8月龄儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重/kg 身长/cm 头围/cm 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼睛 耳 听力 口腔 胸部 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 满月 3月龄 6月龄 8月龄 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 上中下 - 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1闭合２未闭 1闭合２未闭 cm×cm cm×cm 1有2无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 1有2无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无2夜惊 3多汗4烦躁 1无2颅骨软化 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm×cm 1有2无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm×cm —— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 体 格 检 查 —— 1未见异常2异常 1无2夜惊 3多汗4烦躁 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 —— 1未见异常2异常 1无2夜惊 3多汗4烦躁 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6颅骨软化7方颅 —— —— 1未见异常2异常 —— 小时/日 IU/日 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 转诊建议 指导 1未见异常2异常 —— 小时/日 IU/日 1.对很大声音没有反应 2.逗引时不发音或不会微笑 -------- 3.不注视人脸，不追视移动人或物品 4.俯卧时不会抬头 1无 1无 2肺炎次 2肺炎次 3腹泻次 3腹泻次 4外伤次 4外伤次 5其他 5其他 1无2有 1无2有 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 4预防伤害 4预防伤害 5口腔保健 5口腔保健 6其他 6其他 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1.听到声音无应答1.发音少，不会笑出2.不会区分生人和熟声 人2.不会伸手抓物3.双手间不会传递玩3.紧握拳松不开具4.不能扶坐4.不会独坐1无 1无 2肺炎次 2肺炎次 3腹泻次 3腹泻次 4外伤次 4外伤次 5其他 5其他 1无2有 1无2有 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 4预防伤害 4预防伤害 5口腔保健 5口腔保健 6其他 6其他 下次随访日期 随访医生签名 12～30月龄儿童健康检查记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重/kg 身长(高)/cm 面色 皮肤 前囟 眼睛 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数（颗） 胸部 腹部 四肢 步态 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 上中下 上中下 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm×cm 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 上中下 上中下 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm×cm 1未见异常2异常 1未见异常2异常 上中下 上中下 1红润2其他 1未见异常2异常 1闭合２未闭 cm×cm 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 上中下 上中下 1红润2其他 1未见异常2异常 —— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 g/L 小时/日 IU/日 1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2.不会按要求指人或物 3.与人无目光交流 4.不会独走 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1无2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 可疑佝偻病体征 —— 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D —— 小时/日 IU/日 1.呼唤名字无反应 2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3.不会用拇食指对捏小物品 4.不会扶物站立 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 —— 小时/日 IU/日 1.不会说3个物品的名称 2.不会按吩咐做简单事情 3.不会用勺吃饭 4.不会扶栏上楼梯/台阶 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 g/L 小时/日 —— 1.不会说2-3个字的短语 2.兴趣单一、刻板 3.不会示意大小便 4.不会跑 发育评估 两次随访间患病情况 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 转诊建议 指导 下次随访日期 随访医生签名 3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重/kg 身高/cm 体重/身高 3岁 4岁 5岁 6岁 上中下 上中下 上中下 1正常2低体重 上中下 上中下 上中下 1正常2低体重 3消瘦4生长迟缓5超重 上中下 上中下 上中下 1正常2低体重 3消瘦4生长迟缓5超重 上中下 上中下 上中下 1正常2低体重 3消瘦4生长迟缓5超重 体格发育评价 3消瘦4生长迟缓5超重 视力 听力 —— 1通过2未过 —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L —— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L / 体 牙数（颗）/龋齿数 格 1未见异常2异常 胸部 检 查 腹部 1未见异常2异常 血红蛋白值* 其他 g/L 字 的句子 或轮流 3.不会穿衣 4.不会单脚站立 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 情经过 别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 感受或想法 的集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1.不会说自己的名1.不会说带形容词1.不能简单叙说事1.不会表达自己的2.不会玩“拿棍当马2.不能按要求等待2.不知道自己的性2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2有 转诊建议 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 指导 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 下次随访日期 随访医生签名 发育评估 两次随访间患病情况 第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□ 填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕次 末次月经 既往史 家族史 个人史 妇产科手术史 孕产史 身高 体质指数（BMI) 听诊 妇科检查 kg/m 2年月日 孕周 周 丈夫电话 年月日 年月日或不详 丈夫年龄 产次 预产期 阴道分娩次剖宫产次 1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 1无2遗传性疾病史 3精神疾病史4其他 1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质 6接触放射线7其他 1无 ２有 1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿 cm 心脏：1未见异常2异常□ 外阴：1未见异常2异常□ 宫颈：1未见异常2异常□ 附件:1未见异常2异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 ABO Rh* 血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其他 尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 体重 血压 /mmHg □ □ □ □ 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 Kg □/□/□ □/□/□/□/□/□ □ mmol/L 血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L 1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□ 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体* 乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体* 乙型肝炎核心抗体* 1阴性2阳性□ 1阴性2阳性□ 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* 乙型肝炎 梅毒血清学试验* HIV抗体检测* B超* 其他* 总体评估 保健指导 1未见异常2异常□ 1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□ 转诊1无2有□ 原因：机构及科室： 下次随访日期 年月日 随访医生签名 第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□ 项目 (随访/督促)日期 孕周 主诉 体重（kg） 宫底高度（cm） 产 科 检 查 腹围（cm） 胎位 胎心率（次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白（g/L） 尿蛋白 第2次 第3次 第4次 第5次 / / / / 1未见异常□ 2异常 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1未见异常□ 2异常 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 其他辅助检查* 分类 1未见异常□ 2异常 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5其他 1未见异常□ 2异常 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 指导 转诊 1无2有□ 原因： 机构及科室： 1无2有□ 原因： 机构及科室： 1无2有□ 原因： 机构及科室： 1无2有□ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期 分娩日期 体温（℃） 一般健康情况 一般心理状况 血压(mmHg) 乳房 恶露 子宫 伤口 其他 分类 年 月 日 年 月 日 出院日期 年 月 日 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 □ □ □ □ 1未见异常2异常 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他□/□/□/□/□ 1无2有 □ □ 指导 转诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期 分娩日期 一般健康情况 年 月 日 年 月 日 出院日期 年 月 日 一般心理状况 血压(mmHg) 乳房 恶露 子宫 伤口 其他 分类 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 □ □ □ □ 1已恢复2未恢复 1心理保健 2性保健与避孕 3婴儿喂养 4产妇营养 5其他 1结案 2转诊 原因： 机构及科室： □ □/□/□/□/□ 指导 □ 处理 随访医生签名 6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□
月龄 6月龄 12月龄 18月龄 随访日期 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法 4.其他： 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 中医药健康 管理服务 4.其他： 4.其他： 下次随访日期 随访医生签名 24～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□
月龄 24月龄 30月龄 36月龄 随访日期 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 1.中医饮食调养指导 2.中医起居调摄指导 1．中医饮食调养指导 2．中医起居调摄指导 3．传授按揉四神聪穴方法 4.其他： 3.传授按揉迎香穴、足三3.传授按揉四神聪穴方法 里穴方法 4.其他： 中医药健康 管理服务 4.其他： 下次随访日期 随访医生签名
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