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学生自主联系校外实习申请表

来源：微智科技网
 学生自主联系校外实习申请表

姓名性别班级
个人

申请

实习

时间

________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日
申请

理由

承

诺

1.校外实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，认真学习《河北能源职业技术学院校外实习纪律与要求》，严格执行河北能源职业技术学院学生行为规范，遵守学院的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

2.在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。

签名： 年 月 日

家长联系方式

及意见

家长姓名联系电话
家庭住址
家长意见

签名： 年 月 日

实习

单位

及

联系

方式

名称
地址
联系人
电话
实习单位

意见

（公章） 年 月 日

在外住宿地址及联系方式地址
电话

系

部

意

见

系部（章） 年 月 日

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