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患者康复效果评价表
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断
入院日期 年 月 日 开始康复 开始康复治疗时情况语言功能 康吞咽功能 复Fugl-Me 治上 疗肢体功能 肢 yer评价 结Fugl-Me （左、右） 下束 肢 yer评价 时情 Barthel评分 况 Berg评分 效果评价 完全恢复 显著效果 有效 康复效率 评定人： 治疗日期 正常 异常 正常 异常 年 月 日 康复治疗结束日期 语言功能 正常 吞咽功能 正常 上Fugl-Meye肢体功能肢 r评价 （左、右） 下Fugl-Me 肢 yer评价 Barthel评分 Berg评分 稍好 无效 评定日期 年 月 日 异常 异常 注：
完全恢复： 治疗后的功能状态达到完全水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到水平。显著效果：治疗后功能状态虽然达不到完全水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的水平。有效：治疗后的功能水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的水平。稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能级别的变化达不到进级水平。无效：治疗后的功能水平于治疗前无变化。恶化：治疗后功能水平较治疗前更差。
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
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恶化 年 月 日