配电第二种工作票

单位 编号 1. 工作负责人 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人） 共 人。 3. 工作任务

工作地点或设备［注明变（配） 电站、线路名称、设备双重名称 及起止杆号］ 工作内容 4. 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

5. 工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）

工作票签发人签名 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日 时 分 6. 现场补充的安全措施

7. 工作许可 许可的 线路、设备 许可 方式 工作许可人 工作负责人签名 许可工作（或开工）时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 8. 现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事

项并签名：

工作开始时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 9. 工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分

10. 工作完工时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 11. 工作终结

11.1 工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。 11.2 工作终结报告

终结的 线路或设备 12. 备注

12.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 12.2 其他事项

报告 方式 工作负责人 签名 工作 终结报告（或结束）时间 许可人 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分