医养结合机构服务流程与要求

（一）服务流程总则

1．医养结合机构具体服务流程包括服务接待、老年人入院体检、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估（具备中医服务资质的机构）、制定服务计划、签订服务协议、建立服务档案、提供医养结合服务等。具体服务流程见图1。

图1医养结合机构服务流程

12．本服务流程为推荐性流程，具体流程可根据服务实际情况适当调整。

（二）服务接待

建立服务接待平台，提供以下服务：

——了解并记录服务对象老年人的基本情况及服务需求；

——根据老年人的基本情况初步判断老年人是否适合入住机构；

——介绍机构能够提供的服务内容；——为服务对象匹配合适的服务人员；——对客户服务需求信息及时给予反馈。（三）老年人入院体检

老年人在入院前由医养结合机构中的医疗机构提供入院体检，具体包括血常规、尿常规、大便常规、血压、心电图、肝肾功能、胸片、B超等常规项目，或出示近1个月内具有资质的其他医疗机构的体检报告（包括以上体检项目结果）。医养结合机构可拒绝身体健康状况不适合入住该机构的老年人入院。

（四）老年护理需求评估

医养结合机构中的医疗机构应当按照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》（国卫发〔2019〕48号)的要求，对入住老年人开展老年护理需求评估。老年人正式入住机构后，原则上，评估结果有效期为6个月。在评估有效期内，如老年人身体、能力、疾病状况发生变化，或者有

2效期满，医疗机构应当及时进行重新评估。

（五）老年人能力评估

医养结合机构中的养老机构对入院老年人进行评估适用《老年人能力评估》（MZ/T039）。依据老年人日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与情况等将老年人能力划分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四个级别。老年人正式入住机构后，若无特殊变化，应当每6个月进行1次评估，当老年人出现特殊情况导致能力发生变化时，应当进行即时评估。

（六）中医评估（具备中医服务资质的机构）医养结合机构中的医疗机构应当参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年人中医药健康管理服务的要求，对入住老年人开展中医健康状态辨识评估。根据评估结果制定中医健康调养服务方案。中医健康状态辨识评估包括但不仅限于中医体质辨识。

（七）制定服务计划

根据老年人体检报告、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估等结果，为老年人制定有针对性的服务计划。

（八）签订服务协议

根据服务计划与老年人（或其代理人）签订服务协议。主要条款包括但不限于：

——机构名称、住所、法定代表人或主要负责人、联系方式；

3——老年人（或其代理人）、经常联系人的姓名、住址、身份证明、联系方式；

——当事人的权利和义务；——服务内容和服务方式；——服务期限和地点；

——协议变更、解除与终止的条件；——违约责任；

——意外伤害责任认定和争议解决方式；——当事人协商一致的其他内容。（九）建立服务档案

将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和归档，为老年人建立服务档案。档案资料包括但不限于：

——老年人健康档案相关资料；——老年人护理需求评估报告；

——中医评估报告（具备中医服务资质的机构）；——服务计划表；

——各项医疗卫生和养老服务记录；——服务协议。

（十）提供医养结合服务

1．根据服务对象情况，由医护人员和相关服务人员为老年人提供医疗卫生服务与养老服务，并保证服务质量。

2．及时跟进服务进展情况并记录入档。

3．服务过程中根据老年人身体健康状况和服务需求，适当调整或变更服务内容。有条件的可与上级医疗机构或签

4约医疗机构建立双向转诊，为老年人提供连续性服务。

4.医养结合机构内医疗卫生服务应当严格执行相关法律法规和规范性文件，落实各项医疗质量安全管理核心制度，确保医疗卫生安全。

5．服务期满时，医护人员应当根据老年人的身体健康状况以及个人需求，确定是否需要为老年人继续提供服务。如不再继续提供服务或因其他原因结束服务时，医护人员及服务人员应当做好服务终结记录或安排好转诊工作交接，终止服务。

选摘自国家卫生健康委2019年12月31日发布的《医养结合机构服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2019〕24号）

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