关键词：县级妇幼保健院 绩效工资分配 完善改进
县级妇幼保健院以提高本地区妇女、儿童群体的健康水平和人口质量为目标，以妇女保健、儿童保健、计划生育技术指导、优生优育为中心任务，同时承担指导基层的重点保健与临床的业务，肩负着本地区妇女、儿童健康规划的实施与监测任务。为此，绩效管理和配套实施的绩效工资制，作为提升医院管理水平、实现医院战略、有效落实执行力，建立医院公平竞争的人才机制，充分调动员工的积极性的管理工具非常重要。为真实了解县级妇幼保健院绩效工资的实施现状，为建立与完善绩效工资分配综合考评方案提供参考依据，我们选择浙江省嘉兴市6所县级妇幼保健院作为样本，对在职员工随机开展相关问卷调查，并进行较深入的探讨与分析。本次调查共发放问卷330份，回收有效问卷298份，有效回收率达90.30%。
一、绩效工资分配体系和实施方案过程与效果
（一）绩效工资计划制定和参与
有28.19%的被调查者认为系管理人员制定，员工只是形式上参与起不到真正作用；38.25%认为是由管理者制定后再与员工商定；6.71%认为没有制定绩效工资计划。仅3.02%的人认为系管理者与员工共同商定。由此可见，当前县级妇幼保健院绩效工资分配方案中，员工的参与度和民主化显然不足。
（二）绩效工资分配方案实施过程
仅1/3的被调查者了解绩效工资计算公式与方法；76.17%不清楚目前实施绩效工资与提高工作绩效的目标是否一致；.77%者认为绩效工资计算方式过于复杂不明白；51.34%者认为绩效考评过程中做法欠规范；82.21%的认为绩效工资的发放赖于简单的考核制度/考核表等（表1）。说明当前绩效工资实施过程中员工的知晓程度很低，绩效工资制定与实施尚未与医院发展目标相结合，绩效工资的考核过程无明确、科学而合理的考核方法，从而导致绩效工资的考核过程流于形式，达不到预期的激励效果。同时发放也不尽合理，超过一半者对当前的绩效工资发放表示不满意。
（三）绩效工资分配方案实施效果
极少数员工（8.39%）认为实施绩效工资有助于提高工作质量；四成者认为在一定程度上给广大员工增加工作压力；57.05%认为实施绩效工资能较大的提高工作效率。不到30%者认为绩效工资考核有较强的激励作用和让员工更加重视个人的业绩目标。可见绩效工资实施效果并未达到有效的激励作用，员工对个人业绩目标的重视程度无显著增强。
（四）绩效工资考评对象与内容
大多数人认可绩效工资考评对象是面向全体员工，但近100%被调查者认为考评计划的制定与执行存在很多漏洞而需要改变。不到30%的员工认为能够定时接收有关工作考核的反馈信息，反馈结果尚能正确反映员工的绩效，但几乎100%的认为绩效工资不能准确客观的反映真实情况（表3）。由于绝大多数人认为绩效工资考评计划存在疏漏，执行时又没有同员工进行充分交流，员工不了解考核计划内容，从而使得计划不完善、执行不到位，不能真实反映实际工作情况，如此影响到考核的最终结果，导致绩效工资方案的实施效果并不明显。
（五）绩效工资考评过程环节改进情况
76.17%的认为需加强绩效考核的公正性；88.93%被调查者认为绩效工资考评过程公开透明程度需要改进； 54.03%认为需改进绩效工资方法与考核结果的一致性（表4）。绩效工资考评过程中，考核者与被考核者之间的信息反馈交流得到了大部分员工的认可（245人，82.21%），绩效考核方法较规范，不需大的改进。考核过程中的公开、公正和透明度，以及绩效考核结果与分配的一致性、有效衔接上需进一步加强与完善。
（六）绩效工资的决定关键因素
大部分被调查者认为，地区与行业水平、员工个人业绩、医院整体业绩、职称与学历、工作年限及职务级别等因素，是绩效工资方案制定的决定性因素，并在绩效工资方案过程中发挥重要作用（表5）。其中员工个人业绩、医院整体业绩因素较其他因素相比，在绩效工资方案制定中的决定意义更为显著。
（七）绩效考评体系作用的发挥
目前，多数被调查者认为绩效工资考评体系中，考评结果得到医院管理者的重视、调整员工绩效工资决策，以及将员工个人目标与组织目标有效结合等方面，发挥了重要作用，但在员工晋升/降职决策、推动员工工作业绩的提升方面效果并不显著（表6），这也是下一步绩效工资改革与完善的重要内容。
二、结束语
建立并不断完善绩效考核与绩效工资是新医改对改革提出的新要求，对改革当前公立医院僵化的分配模式具有重要指导意义。由于目前我国公立医院考核管理模式和改革还处于探索和初级阶段，面临着对绩效考核与绩效工资改革认识不到位、考核指标难以确定、存在不公平现象和考核执行难等难点。本调查结果对不断完善绩效工资、考核标准和指标构建等，提供了参考依据。
参考文献：
[关键词]公立医院；绩效工资；管理
[DOI]1013939/jcnkizgsc201705142
自2006年7月1日开始，事业单位实行岗位绩效工资管理制度。岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、津贴补贴和绩效工资四部分组成。其中岗位工资和薪级工资为基本工资，是工作人员所聘岗位的职责要求、工作表现和资历等所对应的薪酬待遇。津贴补贴主要指在特殊岗位工作的人员实行特殊岗位津贴。绩效工资是事业单位收入分配中活的部分，主要体现工作人员工作业绩和实际贡献。国家对绩效工资进行总量，事业单位在核定的绩效工资总量内享有分配自。
青岛市公立医院自2012年1月1日起实施绩效工资管理制度，充分调动了职工的工作积极性和主动性，提升了医院医疗技术和服务水平，保障了医院的可持续健康发展。现结合具体实际对绩效工资实施进行简要的分析探索。
1实施绩效工资的基本路径
“按劳分配”是实行绩效工资管理制度的基本原则。围绕这个原则，青岛市公立医院目前都根据医院的实际情况，建立了绩效工资管理制度。绩效工资核算主要结合工作人员技术能力、服务质量、服务数量和满意度等四个方面，细化各要素的指标构成和计算标准，并在此基础上制订各医院绩效工资分配方案。分配方案通过召开职工（职工代表）大会等形式广泛征求职工意见。方案一旦经职代会审议通过后，报上级主管部门备案后实施。从绩效工资管理程序，体现了公平公正，保护了广大医护人员的利益，极大地调动了工作积极性，取得较好的效果。
2实施绩效工资的几个要点
事业单位绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。基础性绩效工资主要体现地区经济发展水平、物价水平、岗位职责等因素，按月发放。奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素，根据考核结果发放，可采取灵活多样的分配方式和方法。
一是将工作量和各项成本控制作为奖励性绩效工资发放的依据，兼顾公平。不同工作岗位存在较大的差异，通过某些共同指标作为考核的基础，决定着绩效工资管理的成败。工作量和经济效益指标，无论从单位还是个人角度看，都是普遍认可的衡量标准。在此基础上，根据医院岗位的不同，实行以技术含量高低、工作风险程度大小、管理责任轻重和工作负荷强弱为依据，以岗位性质、岗位责任、工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律和群众满意度等指标为主要考核内容的分类考核办法，体现出公平公正，才能真正实现绩效工资作用，促进医院各项工作的开展。
二是实行“一线”岗位工资倾斜，突出发挥绩效工资引导作用。绩效工资就是要打破过去工资中“靠年限，涨工资”的现象，激发个人主观能动性，盘活公立医院人员管理，提高管理水平和公共服务质量。因此在奖励性绩效工资发放中，应体现“多劳多得、质量至上”的导向。在制定中，公立医院应实行特殊岗位补贴，奖励性绩效工资实行按绩按劳分配，主要向高技术含量、高风险及高强度的岗位和临床一线科室倾斜。例如对临床护士发放护士岗位补贴，对急诊科工作人员发放急诊补贴等，在公平中突出贡献和效益，“以点带面”推动公立医院内部管理水平再上新台阶。
三是对高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的工作人员实行特殊分配，发挥人才引领作用。医院作为一个人才和技术聚集的单位，学科带头人和技术创新进步，直接影响着医院的医疗服务水平和经济效益。如何能“引得来、留得住、用得好”人才，绩效工资能够发挥最基础的作用，即通过制定特殊的补助，提高特殊人才待遇，使他们愿意留下，发挥带头作用，全面提高医院竞争力。医院在奖励性绩效工资分配中，对高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的工作人员实行特殊分配，对相应人才进行科学有效的目标考核，完成考核目标即可对其发放相应的特殊人才津贴，通过绩效工资和其他配套，让“人才兴院，科技兴医”的战略落到实处。
3目前绩效工资实施中存在的不足
一是“旱涝不均”现象造成医疗资源分布的严重不平衡。从整个医疗系统看，规模大的综合医院和部分业务突出的专科医院绩效工资较高，有的绩效工资是基本工资的数倍，实行绩效工资的积极性很高，而规模小或基层的公立医院，因历史和其他原因，业务量增长乏力，绩效工资仅是基本工资的一小部分，个人薪酬相对较低。大量优秀医护人员向效益好的医院集中的情况，进一步加大了医疗资源的不平衡，甚至导致效益差的医院出现生存危机，绩效工资制度在这类医院“名存实亡”。这种医疗资源失衡状况，与我国目前建设公平合理医疗服务体系相悖，更不适应目前医疗服务需求，是造成“看病难”的原因之一。
二是绩效工资量化考核指标“失衡”现象严重。绩效工资目标是提高医疗服务水平的同时，提高医护人员薪酬待遇，实现社会效益和经济效益的双丰收。但在实际操作上，存在重视经济指标，忽视社会公益指标的情况。各公立医院制定的绩效工资考核指标，基本围绕收入支出等经济指标进行设定，虽然也设立了医疗质量、群众满意度等社会效益指标，但在考核中所占比重较低，未能体现指标设定的引导作用。过分重视经济指标是导致“大处方”“重复化验”等现象的主要原因。另外，在实际操作中，部分公立医院未建立有效的绩效工资考核机制，存在“大锅饭”的情况，平均主义思想严重，不利于公立医院改革工作的开展。
4改进绩效工资管理的建议
一是建立绩效工资平衡机制，促进优质医疗资源向基层医院转移，完善医疗服务体系。面对医疗资源不平衡的状况，绩效工资管理在这项工作中应发挥积极的促进作用。首先，医疗主管部门应建立绩效工资平衡工作机制，从顶层进行设计，建立医疗资源合理化配置方案，对效益好的医院通过工资总额管理实行绩效工资“限顶”，控制住绩效工资在不同医院间差距逐步增大的趋势；对基层医院在绩效工资制度上给予倾斜，通过医疗资源的转移，不断提高基层医院的医疗水平，同时增加其自身“造血”功能，增加收入，发挥绩效工资的激励作用，形成服务质量提高、经济效益趋好、个人收入增加的良性循环，改善医疗资源分布不平衡状况。
二是完善绩效工资考核制度，增加社会公益指标比重，加强医疗单位的公共服务的职能。公立医院的职能首要是公共医疗服务，因此在绩效工资考核指标设定上应加大社会服务指标的比重，有些指标可以实行“一票否决”制度。如医疗质量指标等，做到绩效工资既是经济效益的体现，更是服务质量的体现，杜绝“大处方”等乱象的出现；在不同科室考核指标设定上，应遵循“简繁适当”的原则，对于公用指标，可设立多个档次，实行分档管理，简化管理；对于特异性指标，应根据考核要求尽量细化，加大管理力度，尽量做到公平合理，避免“大锅饭”或“考核无用”的情况的发生，发挥绩效工资管理作用。
5结论
公立医院收入分配制度改革是公立医院整体改革的重要组成部分，与医院发展密切相关。坚持搞活医院内部分配，实行分级分类管理，规范分配秩序，理顺分配关系。绩效工资的分配要以医院工作人员的实绩和贡献为依据，坚持多劳多得原则，坚持向一线职工、骨干力量和高层次人才倾斜，充分发挥出绩效工资的激励作用。绩效工资实施后，大大调动了医院职工的工作热情，其人生价值和经济价值找到了平衡点，工作责任感和自豪感普遍增强，为医疗事业注入了极大的活力。
为更好地发挥绩效工资的效力，今后，在绩效工资管理的内容和方法步骤上，要充分考虑相关配套改革的要求和进程，这样，既有利于深化收入分配制度改革，也有利于推动公立医院的其他各项改革。
参考文献：
[关键词] 绩效管理；医疗质量；绩效考核
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（c）-0185-04
Effect of continuous improvement of clinical performance in our hospital
CHEN Gang
Department of Human Resources， Beijing Xiaotangshan Hospital， Beijing 102211， China
[Abstract] Under the new situation of medical reform， to further improve the performance evaluation， which reflects the "patient as the center" of the public welfare， improve the efficiency of hospital operation，Beijing Xiaotangshan Hospital for trial operation of 3 years of clinical evaluation of the performance of the analysis， finding the problem， and ultimately， through the improvement of clinical performance assessment method， improve the patient satisfaction， improve the medical service ability and quality， and ultimately achieving social and economic benefits of the unity， the hospital keeps a good running state.
[Key words] Performance management； Medical quality； Performance evaluation
。临床科室是医院的主体单位，拥有医院的核心人才，故医院率先对临床绩效考核进行改进，以保持医院核心竞争力，最终提高医院的整体绩效管理水平，促进医院健康、可持续发展。
1 明确临床绩效考核的重要性
绩效考核是确定劳动报酬的依据，完善的绩效考核制度有利于实现多劳多得、优劳优得[1]。从服务角度来说，医院是一个特殊的服务机构，科室之间也存在着服务与被服务的关系。首先，临床一线服务于患者，即终端服务对象；第二，医技科室为临床提供辅的医疗服务，间接服务于患者；第三，医院的其他部门可以统称为公共卫生服务部门，它们也是服务于临床的，目的是为医疗运行提供多方面的保障。另外，从成本会计角度看，临床一线科室是医院创造利润的中心，而医技科室经济效益的创造必须依赖于临床医疗服务基础之上，不具备临床科室的主动性、性。其他公共卫生服务部门是纯粹的成本中心，不产生任何的经济效益。临床科室是医院发展的战略环节，工作量大、风险高、专业技术性强，凝聚着医院的核心竞争力。总之，将绩效考核重心向临床倾斜，开创出一套更科学、合理的绩效考核管理体系，充分调动医务人员的积极性、创造性、发挥他们的潜能，是实现医院战略目标的手段。随着我国医疗卫生改革的不断深化，越来越多的医院管理者意识到，实现医院可持续发展，必须改变以往的管理模式[2]。临床绩效考核成功与否是绩效管理成功与否的重要保证。对医院来说，绩效管理是让所有员工向医院的战略目标努力，也能让每个员工认识自己的发展方向[3]。
2 以往临床绩效考核存在的问题
2.1 管理者与职工之间缺乏及时有效的沟通
职能科室管理层参考医管局的相关文件制订绩效考核目标，逐层分解，忽视职工的思想动态，执行过程中遇到问题未得到及时修改，给绩效目标的实现带来阻力[4]。考核者与被考核者就绩效考评反映出的问题未展开实质性对话，很难得到较高的认同度。科室管理者没能将科室及个人考核结果及时反馈给每名职工，致使职工对优势缺乏肯定和鼓励，对劣势缺乏警醒。缺乏双向沟通和反馈就不利于好的结果的产生。
2.2临床绩效考核指标体系存在缺陷
。考核视角应该从医务人员转向患者，以患者满意度为考核基础[5]。考核标准不细化，没有根据科室工作岗位、性质、贡献大小等制订不同的考核机制，严重影响职工积极性。公立医院实施绩效管理就必须处理好“维护公益性”和“调动积极性”之间的关系[6]。而绩效考核只是管理过程中的局部环节和手段。过多强调考核的重要性，会使医院更多地强调量化指标，忽略了绩效管理的战略作用，无法达到管理的良性互动[7]。
2.3绩效分配缺乏激励机制
①汇总各科每月量化指标完成情况，计算绩效提奖，即科室奖励=提奖系数×提奖项目工作量×1.54（1.0系数的奖金值）+万元支出结余奖惩。个人绩效奖励=个人职称系数×科室1.0系数绩效奖。测算及分配方法简便易行，但是，不符合优绩优效的原则，干多干少、干好干坏对个人影响不大，绩效奖励的实质是按量取酬、平均分配。②绩效奖励设置单一，忽略科室创新和个人成长的奖励，未能激发职工学习新技术、开展新业务的动力，更不利于个人、科室及医院的长远发展。③绩效奖励只是和个人经济利益挂钩，而忽略了职工的荣誉、职业发展等，由此降低激励作用。④由于医院在绩效考核指标设置上比较注重经济指标，忽视社会效益指标，因此造成以“利润”为导向的分配制度[8]，不利于服务意识、医疗质量的提高。
3 持续改进临床绩效考核的方法
3.1 加强医院内部沟通
①绩效办及时将临床科室的考核结果向主管院长汇报，让院领导了解职工的状态和想法，制订可行性工作计划和绩效目标。②临床科室对职能科室的考核结果有疑议时，绩效办负责沟通协调，指出双方问题所在，必要时重新考核，并指明考核标准和依据。③绩效办实行走动式服务，到临床科室听取反馈意见，查找不足，动态调整绩效考核的目标值、重点考核项目等，避免目标值的确立过高或过低。解读绩效奖励的测算方法，听取反馈，不断完善测算及分配方法。④科室领导利用晨会时间定期与医护人员沟通，通报本科室整体考核情况，指出存在的问题，分析需要改进的地方。并将院方的绩效指示精神传达给大家，发挥上传下达的桥梁作用。
及时沟通、听取反馈，有助于减小绩效管理运行阻力、提高科室和职工绩效[9]。
3.2 重建临床绩效考核指标体系
在新的考核方案中，将服务、技术、成长等指标纳入考核体系，这就使得对科室的评价更为客观，弱化了效益和工作量的影响，在一定程度上促进了科室的全面发展[10]。首先，要明确患者的需要就是考核的主要内容，关键指标的制订以回归公益性为原则，最终达到患者满意，然后是员工满意、医院满意。考核内容包括岗位责任制和工作目标，将职工个人贡献和收入与所在科室的考核相挂钩，进而将职工个人利益与医院经济利益相结合[11]。在考核过程中，医疗质量、医疗安全是构建绩效考核评价体系的主线。根据平衡积分卡明确4个考核方面，即患者满意度、服务质量即效率、财务指标、科室创新及个人成长。对每项指标进行调整，例如取消原有的科室业务收入定额，避免造成趋利的错误导向。调整提奖项目系数，系数高低与技术含量、风险度等呈正比，增加新项目提奖。考核内容根据其权重高低排序，正面引导医务人员的价值观。
3.2.1 患者的满意度占35%。患者的满意度是平衡的杠杆，可以有效防止科室片面追求经济利益和工作量，而忽视服务品质。因此，将患者满意度放在最重要的层面，它的权重由15%提高到20%，以此来提高管理效能，对临床起到正面导向作用，倡导医务人员树立“以患者为中心”优质服务的理念。同时，起到规范医疗活动的作用。
3.2.2 服务质量及效率占30%。医疗质量是一个医院的核心，没有质量就没有生存。在临床绩效考核指标设置上既有质量指标又有效率指标。但是，必须以质量为主效率为辅的原则，在各环节的质量监控考核过程中，要求医务人员力争做到做到正确诊断、正确治疗及检查、注重疗效、处处维护患者的权益。
3.2.3 财务指标占25%。医院经济效益的高低是经济运行的结果，是医院管理能力的体现，只单纯强调弱化经济效益，医院就不可能持续发展，也失去了其应有的竞争能力。为避免趋利意识，降低财务指标权重，控制药品收入在业务收入中的比重，促使药品加成逐渐推出历史舞台，让经济效益统一于社会效益。。从而促使医护人员自觉控制支出成本。调整可控成本和非可控成本的支出额度，提高医疗耗材的支出限额，防止医护人员为降低成本而挫伤医疗服务的积极性。
3.2.4 科室创新与个人成长占10%。一个科室有创新才能有发展，才能有鲜活的生命力，不断创新才能提高服务能力、服务效率。随着社会的进步，医学发展日新月异，医务人员从医一生就要学习一生，不论是学术理论还是操作技能的掌握上。为此，与上一年度比提高科室创新与个人成长的考核权重。在全院形成重学习、重科研、重创新的良好学术氛围[12]。
3.3 完善绩效考核分配制度
缺乏相应的激励机制和完善的分配制度，容易导致部分医院技术骨干工作不安心、积极性不高、服务效率低、患者满意度下降等问题[13]。为保障绩效奖励的公平、公正，各临床科室成立绩效奖励分配小组，成员4～5名，要求成员掌握医院的绩效考核体系和分配制度。在以工作量为基础的前提下，根据有关标准，结合定岗定编试行绩效分配[14]。
3.3.1 每月绩效奖发放到各科后，科室实行岗位管理，依据职工岗位系数，结合其工作数量、质量、患者满意度予以分配。
3.3.2 增加季度、年度绩效奖励。绩效办对各科每季度、每年度绩效考核完成情况进行综合评价、分析，并依据考核结果发放季度奖、年度奖，平衡各科由于外在因素对每月绩效考核成绩的干扰。监督并要求科室上报科室二次分配方案，防止不合理的分配方案损害职工积极性[15]。首先，经科室绩效小组讨论后写出书面的绩效奖分配方案。第二，此方案要通报每名职工。第三，方案中要围绕绩效分配原则，同时，兼顾公平，适当拉开差距。例如同等级别的医生或护士之间的绩效奖励差距不能超过1.5倍。
3.3.3 增加科室及个人单项奖。科室在完成既定考核指标之上时给予奖励。以病床使用率为例，在
4 结果
观察一系列定量指标，对比临床绩效考核改进前后医院的整体运营变化。
4.1 患者满意度
为推进公立医院改革，坚持公立医院的公益性，市医管局委托第三方评价机构对市属21家医院进行患者满意度调查，北京小汤山医院排名：2013年第15名，2014年第13名。
4.2 服务质量及效率
4.2.1 住院患者好转率。2013年为88%，2014年为92%，增加4.6%。
4.2.2 平均住院天数。2013年38.52天、2014年34.18天，降低11.3%；床位使用率 ：2013年.14%、2014年107.92%，增加21.1%；门诊就诊人次：2013年51 078人次、2014年61 437人次，增加20.3%。
4.3 财务收益
4.3.1 医院业务收入。2013年8779万元，药品收入2405万元，占27.4%；2014年业务收入8788万元，药品收入1986万元，占22.6%。2014年业务收入增加0.1%，药品收入下降17.5%。
4.3.2 临床员工年度绩效奖励。门诊部人均奖励22 560元，较2013年增长10.6%；综内人均奖励26 568元，较2013年增长24%；康复科人均奖励36 360元，较2013年增长8.25%。
4.4 科室创新及个人成长
2013年科室开展创新技术服务6项、晋级副高以上职称4人、发表统计源核心期刊及以上论文8篇；2014年科室创新服务14项、晋级副高以上职称6人、发表统计源核心期刊及以上论文12篇。科室创新服务获得的绩效奖励较2013年增加123 100元。
5 小结
5.1 从患者满意度层面分析
新医改首先要求把人的健康放在第一位，回归公益性，弱化经济效益；医药分家，取消医院药品加成，降低患者经济负担；鼓励社会资本兴办医院，增加医疗服务的总量及服务能力，缓解群众看病难的现状。面对医改，公立医院面临着严峻的挑战。以往的养成了医务人员“坐等患者”的被动服务模式，新的绩效考核体系增加了患者满意度的权重，在新的绩效指标的约束与导向下，医院满足了患者要求提供安全、高效、快捷、价廉的医疗服务夙求，患者满意度测评结果是倡导“公益”优先、以“患者为中心”的最好验证。
5.2 从服务质量及效率层面分析
优质的服务质量指诊断的准确性、治疗的有效性、及时性、安全性，疗程短，让患者花最少的钱获得最大的疗效。医疗机构必须以工作质量为核心，在医疗安全的前提下提高效率、增强服务能力。这些都在住院患者好转率、平均住院天数的缩短、床位使用率的提高、门诊就诊人次的增加中得到充分地体现。
5.3 从财务收益层面分析
公立医院的事业单位属性决定了其使命和社会责任，必须始终以社会效益优先，坚持公益性的价值取向[16]。临床绩效考核改进后，医院业务收入较去年仅增加了0.1%，药占比却下降17.5%，即业务收入结构发生了明显的变化。从侧面说明医院的诊疗水平在提高，科室的学科建设和人才引进都在发挥作用，更说明在绩效考核的推动下医院对药品收入的依赖在有效降低。个人绩效奖励的提高势必会激励医务人员发挥潜能，更好地服务于患者，推动医院整体业务收入的提高。
5.4 从科室创新及个人成长层面分析
公立医院运用良好的绩效考核体系，实施有效的激励和绩效考核机制，不仅能够调动员工工作热情，提高医院的医疗质量和工作效率，而且能为医院长期发展培养人才梯队[17]。。激发医护人员的创新意识、拓展服务范畴，促进个人、科室、医院的共同进步。使员工个人的发展与医院的战略目标趋于一致，更好地促进医院绩效管理的作用[18]。
医院临床科室的绩效考核对医院的发展至关重要，临床绩效考核对医护人员的导向应以“患者为中心”、追求患者、医务人员、医院的三方共赢。对医院绩效考核指标的设计不能一劳永逸，应是一项需要不断完善、永恒改进的工作[19]。我院改进临床绩效考核方法后，取得了一定的成绩，可以为医疗、行政、后勤等部门绩效考核的改进提供很好的参考依据，但其自身还存在缺陷，需要不断借鉴其他医院临床绩效考核的成功经验。绩效考核体现医院以发展为导向，以效率为基点，以效益为终点，通过考核重心的调整，最终达到医院收支结构的合理改善，为区域群众提供更好的医疗服务，实现社会效益与经济效益的双收共赢[20]。
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关键词：公立医院；奖励性；绩效工资；计算
1 奖励性绩效工资组成内容
。奖励性绩效工资涉及内容较为广泛，主要包括岗位津贴、综合考核奖励及个人考核奖励三部分内容。
（1）岗位津贴：主要指工作过程中事业单位由自身内容形成的岗位工资体系。该体系可以通过岗位对应的工作量系数及工作内容效益决定。公立医院岗位津贴需要由各个科室协调确定，依照医院工作内容设置及岗位上工作量设置进行确定，从而形成科学的岗位津贴指标。
（2）综合考核奖励：主要指工作过程中由于业绩、贡献等内容突出而给予的工资奖励。该内容必须要与员工所在部门贡献或与员工贡献息息相关。公立医院在实施奖励的过程中需要将综合考核奖励系数控制在整体的20%左右，要依照贡献状况比例形成对应分配方案。
（3）个人考核奖励：主要指工作过程中个人业绩、贡献突出给予的适当奖励。该体系在构建的过程中需要控制在整体绩效内容的10%左右，要保证奖励绩效的公平、公正。公立医院在实施该内容时要把握好公平分配原则，要依照个人工作状况对优秀工作人员进行奖励，形成层次性绩效内容。
2 奖励性绩效工资计算原则分析
2.1 计算原则
（1）效益统一原则：在实施奖励性绩效工资的过程中公立医院必须把握好社会效益与经济效益统一原则，要依照社会效益及经济效益之间的关系对各项工作内容进行明确，把握好两者的协调性，从而提升医院人员工作效益。随着医疗水平的不断发展和进步，公立医院工作内容已经得到了本质上的转变，已经真正成为了以社会利益为核心的社会体系。在环境背景下，公立医院要求以患者为核心，在保证高质量的情况下追求高效益。因此，医院要加强做好社会环境与经济环境的统一，既保证高质社会效益，又提升个体经济效益。
（2）分级分类原则：该原则主要指在进行奖励性绩效工资过程中要依照科室内容及岗位结构实施分层，要依照各项层次内容形成对应的绩效体系，从而保证工作绩效与工作内容相统一，降低可能出现的不公平现象。公立医院在实施分级分类原则过程中需要依照人员工作内容进行对应编制，对人员工作状况依照其部门工作内容进行对应考核评价，从整体和局部两方面实现绩效考核评析，从而保证人事管理与岗位内容紧密结合在一起。
（3）科室核心原则：公立医院在实施奖励性绩效工资的过程中需要坚持以科室为核心，依照科室内容构建奖励性机制，从而保证上述机制与科室内容紧密结合在一起，提升考核的可靠性。科室核心原则中要求要首先对科室工作量比例及工作效益比例进行划分，对上述工作内容的技术含量、工作含量等在医院工作中的比例进行明确。其次，要做好对绩效工资的分配。公里医院要依照我国统一科室绩效原则形成初步奖励性绩效考核内容，再依照自身比例及指标形成二次分配制度，从而达到绩效效益的提升。
（4）以人为本原则：该原则主要指公立医院在实施奖励性绩效工资时要将人员作为考核的重点，以人员作为各项工作开展的基础因素，由人员状况确定最终绩效内容。公里医院需要建立良好的沟通体系，要对奖励性绩效考核内容进行良好交流，确保各级人员都能够成为绩效主体。要尽量做好绩效工作的交流，确保人员能够深入了解奖励性绩效工资的计算，从而减少不必要的冲突，提升绩效工作落实的效果。
（5）公平公正原则：公立医院在实施奖励性绩效工资的过程中必须严格把握好公平、公正原则内容，要最大限度将奖励性绩效工资公开化、透明化，确保人员能够进行实时监督，从而改善人员对奖励性绩效工资的态度。只有在考核过程中以公平、公正的态度进行分析，依照客观事实开展考核操作，公立医院才能够真正实现对科室内容的引导，提升奖励性绩效工资的激励效益。
2.2 计算指标
公立医院奖励性绩效工资计算过程中需要先完成对科室的划分。当前公立医院在实施上述内容划分时可以依照科室工作内容及工作性质分为临床部门、辅助部门、医疗部门、公共部门、行政部门、其他部门六大类。其计算指标在确定的过程中需要依照上述部门的内容及工作性质进行适当比例调整或由平衡计分卡内容确定。公立医院奖励性绩效工资总体计算过程中要坚持360°考核指标，要以全成本考核要求形成细化考核体系，从而保证公立医院奖励性绩效工资的确立能够有章可循、有据可依。
计算过程中人员要把握好医院的岗位风险指标，用依照工作内容状况确定具体的工作岗位津贴量，形成初步绩效计算框架。完成上述框架构建后人员需要依照工作岗位具体状况及指标完成状况、工作满意度等进行适当绩效调整，赋予其对应权重，从而形成初步考核内容，得到考核结果比例。考核比例确定后由实际指标形成对应权重，依照基础体系数及科室基础绩效工资额度形成对应内容，实施计算。
3 总结
公立医院奖励性绩效工资不仅可以对自身工资分配制度进行调配，达到人员工作激励，还可以对医院工作内容进行调整，实现工作效益提升，对公立医院发展具有至关重要的作用。在公立医院奖励性绩效工资计算过程中，绩效考核人员要坚持落实各项绩效原则，要依照计算要求及计算指标对计算内容进行合理设置，从而提升绩效考核计算的有效性和科学性。
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关键词：绩效工资 成本核算 综合考评
中图分类号：F244 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2011）01-175-02
国家卫生部在《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》中规定：“合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效工资制度，实行岗位绩效工资水平制度，体现医务人员工作特点，充分调动医务人员的积极性。”{1}笔者所在的孝感市中心医院是一所地市级三级甲等医院，按照指导意见的要求，又通过学习有关文件和资料，结合实践工作中的经验与教训，从2007年1月实施绩效分配制度改革已有4年多时间，经过不断的总结与探索，建立起了一套重技术、重实绩、重贡献的奖励分配机制。我院绩效工资的分配机制，已通过省级鉴定，达到国内领先水平，对公立医院实行绩效工资制度改革具有一定的可行性与推广性。
一、医院绩效工资分配制度改革的背景
随着我国社会主义市场经济的不断深入与发展，全民参保率的不断提高，医疗服务需求增长，不同层次病人的新需求与医院的现状存在差距。。为了解决这一与医院生存攸关的问题，根据国家卫生部关于规范医疗机构经济核算与分配工作指示精神，2005年10月，财务科领导在院领导的大力支持下，组织专班人员，对医院近几年的工作时、经济、质量指示的实现情况，从全院到科室乃至到个人，进行了周密的纵横调研，在此基础上，拟出了一套崭新的绩效工资分配制度，即“医院绩效工资综合考评分配”制度。2007年1月正式实施。
二、医院绩效工资分配制度的可行性研究
在坚持质量为主、效益优先、按劳分配、兼顾公平的指导思想下，搞好医院成本核算；核定全院工作岗位，并以岗定编；制定各项考核指标，进行量化考核；在年度绩效工资预算范围内，进行总额控制、分类切块，从而实现院科两级分配：院方为一级分配，进行宏观和综合平衡；各科室为二级分配，享有自。
1.成本核算就是制定绩效分配方案的基础{2}。任何一种分配方案离开了科室结余是不科学的，而成本核算是反映科室结余的有效手段。因此，根据我院核算管理的需要，将医院成本核算划分四个部门：医疗业务部门、药品营销部门、保障服务部门及行政管理部门。
（1）收入的核算根据“权责发生制”的原则，核算各成本责任中心的收入。病房科室及门诊科室以本科室医疗业务活动中取得收入为科室收入，包括挂号收入、床位收入、诊察收入、30%检查收入、20%放射收入、25%检验收入、治疗收入、输血收入、护理收入、50%手术收入、麻醉收入、医用材料收入，以及取暧、降温、陪护等其他收入。医技科室以临床科室分成后的收入作为科室收入，药品收入不计入科室收入。
药品营销部门的收入，是西药、中成药、中草药、自制制剂收入，其中包括加成收入、折扣收入、加工增加值。
保障服务部门包括洗衣房、锅炉房、供应室、电工组、水工组、汽车队，以医院制定的内部转移价格乘以各科室消耗量计算收入。
（2）成本费用的核算。成本费用管理的成功与否，是绩效工资分配改革的关键。
人力成本的管理。包括工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费等，由科室全额负担，使得科室减员增效的意识加强，体现了劳动人事制度与分配制度改革相配套。
库存物资的管理。包括卫生材料费、其他材料费、低值易耗品，医院采取定额管理的办法，定时将限额领料单发放到各责任中心，厉行节约为本，严格控制科室形成“小库房”。当然，定额管理是动态的，随科室工作量增减而相应调整。
固定资产的管理。包括房屋及建筑物、专业医疗设备和一般设备，借鉴“新企业会计制度”，采用计提折旧的方法计入科室成本，提足折旧的设备继续使用时，不再计提折旧。{2}
水、电、气、洗涤费、宽带通讯费、中心供氧费等，按各科室实际用量计入科室成本。
2.综合考评是医院绩效分配的度量尺度{3}{4}{5}。绩效工资等于利润的一定比例进行分配，必然使各科室片面追求经济收入或者过度节约成本，其结果或是病人费用上升，可是服务质量下降。因此医院必须借助综合考评这一度量尺度，根据实际需要核定岗位后，以岗定编，设立指标，量化考核。具体措施：
（1）临床医技科室考评指标（100分）。一是医疗质量考核指标（30分）。由医务科、护理部、科教科、院感办等相应管理科室制定目标考核指标，进行医疗质量质量、护理质量、科教质量、院感质量考核。二是服务质量考核（10分）。由党办、保卫科、总务科等制定考核指标，进行医德医风考评、综合治理考评、环境卫生考评。三是工作量考核指标（10分）。临床科室计算病床使用率、门诊人次、出院人次和手术台次，门诊医技科室考核其门诊人次与检查人次。四是社会效益考核指标（15分）。分别计算药品比例控制考核指标、每门诊人次负担水平、每床日负担水平、医保病人费用定额结算、医疗纠纷赔付考核指标。五是成本效益考核指标（35分）。分别考核科室收支结余、科室人均收支结余、可控成本效果及人均业务收入水平。
（2）行政后勤综合考评指标（100分）。一是岗位人数与职能（20分）。在定岗定编前提高，核定各科岗位的人数和职能，根据缺岗与超岗人数加减分值（2分/人）。二是成本控制（20分）。根据各科工作需要，核定科室办公费、业务费、招待费、差旅费等可控成费用，每项费用增减1%，减增1分，每项最多增减5分。三是工作任务完率（20分）。四是院领导测评（20分）。五是临床医技科室主任、护士长测评（20分）。
（3）首席科主任考评指标（100分）。科室综合考评分考核（60分），院领导测评（20分），职能科室测评（20分）。
（4）风险基金考核分配。一级风险科室增发科室奖金总额5％，二级风险科室增发科室奖金总额4％，三级风险科室增发科室奖金总额3％。
3.绩效工资分配。在成本核算与综合考评之后，将全院绩效工资进行总额控制，分类切块分配，实行院科二级分配。
（1）总额控制。根据上年度业务收入与实际发放的奖金额核定医院本年度绩效工资的提取比例为A，以确保在完成上年度业务收入的同时，职工收入水平的稳定增长。然后根据这一比例核定每月应发放的绩效工资总额，即应发月绩效工资额(B)=月业务收入×A。为了保证院长更好地行使职权，发挥奖金的单项激励作用，控制奖金的总水平，每月提起10%的院长基金，即实发月绩效工资额=B×90%，院长基金=B×10%，每月提取5%的风险基金，即风险基金=实发月绩效工资额×5％。
（2）分类切块。将医院绩效工资的发放分为三类结构，各类按人数和系数计算后的比例分配实发月绩效工资额，其具体计算公式如下：
临床一线（x）＝人数×1.8
医技科室（y）＝人数×1.6
行政后勤（z）＝人数×1.2
临床一线实发月绩效工资额=x／（x+y+z）×实发月绩效工资额
医技科室实发月绩效工资额=y／（x+y+z）×实发月绩效工资额
行政后勤实发月绩效工资额=z／（x+y+z）×实发月绩效工资额
各类人员绩效工资分配办法为：
临床各科绩效工资额=各科室人数×综合考评分的积占该类别人员的比例×临床一线实发月绩效工资额
医技各科绩效工资额=各科室人数×综合考评分的积占该类别人员的比例×医技科室实发月绩效工资额
行政各科绩效工资额=各科室人数×综合考评分的积占该类别人员的比例×行政后勤实发月绩效工资额
三、结论与分析
利益兼顾，全员受益，和谐共进是实行绩效工资的宗旨。医院绩效工资综合考评分配制度必须在科学发展观的指导下，坚持以人为本的理念，统筹兼顾，全面协调，从调动全员积极性上和构建和谐医院上着眼，使医院出现共同受益、团结一心、和谐共进的可喜局面。我院从实践到理论，然后又回到实践，经过几年的探索，医院绩效工资分配制度改革现已取得卓越成效，具有推广与应用的可行性。2010年3月下旬，医院又组织全院经济工作会议，着重强调要不断完善医院绩效综合考评分配制度，认真落实科室二级分配，增收节支，使院科两级分配更科学、更合理、更公平，从而更有效地促进医院质量管理，提高医疗服务水平，提高医院经济管理水平，使医院的可续性发展得到了有力保障。
注释：
{1}中华人民共和国卫生部.关于印发公立医院改革试点指导意见的通知[Z].2010
{2}企业会计准则讲解，人民出版社，2006
{3}陈洁.医院内部分配制度改革的探讨.临床和实验医学杂志,2006，13(3):55~60
{4}王日军，范垂清等.建立医院人员量化考核与绩效评价体系的探讨.医院管理论坛，2006，23（5）：30~32
关键词：期望理论；绩效考核；满意度
一、引言
随着2019年《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，全国正式拉开了三级公立医院的绩效考核序幕，2020年又印发了《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》，至此基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。公立医院绩效考核是国家深化医改、推进医院高质量发展的一项重要制度安排。宁波市某区人民医院在全国2019年三级公立医院绩效考核中取得了357名的好成绩，同比2018年考核成绩在省内排名上升10名，在全国排名上升142名，是全国排名跃升快、进步快的医院之一。国家监测指标等级为B++，进入全国较为优秀的三级公立医院同一个行列，在高水平医院建设中再次实现了综合服务能力的跨越。宁波市某区人民医院各项绩效考核指标增长显著，特别是“医务人员满意度”指标提升较快，监测值增长47%，远远高于全国2%、浙江省10%的增长水平，从全省244位攀升至51位，在浙江省参与调查的144家同级别医院中排名第15位，在宁波市同级别医院中排名第3位。宁波市某区人民医院能够在短期内实现该指标的快速增长，得益于将期望理论应用于医务人员的管理中，合理设置有价值的工作目标，正确引导期望值，采用目标激励法，满足医务人员的个性化需求，充分实现医务人员的自我愿望和自我价值，使医务人员获得较高的综合成就感，对职业的满意度评分显著提高，在稳定医务人员队伍方面效果明显。。
二、医务人员职业行为期望模式
期望理论又被称为“效价――手段――期望理论”，19年由美国著名心理学家和行为科学家维克托弗鲁姆提出。作为激励理论的一种，它体现了目标设置与个人需求相统一。。期望理论是以三个因素反映需要与目标之间的关系：激励力（M）、期望值（E）、效价（V）。弗鲁姆认为激励取决于行动结果的价值评价与其对应的期望值的乘积，即M=∑V×E。用通俗的话解释就是，个人在满足一定的渴求前会不断以此为目标激发自己的能量，若个人认为该目标的价值越大，成功的概率越高，那么越能调动一个人的积极性。如何最大限度发挥期望理论的作用，需要兼顾努力与绩效的关系、绩效与奖励的关系、奖励与个人需要的关系、需要的满足与新的行为动力之间的关系。在实施过程中，可能会遇到的最大难点是要充分研究目标的设置、效价和期望概率对激发力量的影响，因为不同的人对同一目标有不同的价值认定。只有具体问题具体分析，才能真正调动每位职工的积极性。
三、合理设置有价值的目标
宁波市某区人民医院以考核单元个人化为导向，从“院、科”两级考核进化为“院、科、组、个人”四级考核，实现管理分层、目标分层，确保同质化，明确不同岗位、不同目标，体现个体差异化，做到“人人有目标，人人有挑战”。医务人员不是反对考核，而是反感乱考核。恰当的目标能给人期望，并产生心理动力，从而激发热情。另外，常规院科两级考核，科级考核的质量依赖于科主任的管理水平，尤其是在实行诊疗组的情况下，普通科员参与度较低，考核结果往往差异较大。总结过往经验后医院寻求改变，实行“院、科、组、个人”四级考核，以量化目标考核的形式，运用信息化手段抓取数据，体现内、外、门诊科室不同特点，诊疗组不同病种结构，统一口径、统一部门、统一手段，保证考核质量体现公平公正。
四、正确引导期望值
医院服务质量管理是医院管理的核心和基础，它与医院服务提供者密切相关。只有工作满意度高的员工，才会积极投入工作，为患者提供高品质的医疗服务。基于医务人员在整体运营管理中的重要性和特殊地位，医院管理者越来越重视对他们的满意度调查和对结果的研究。管理者可以通过分析发现院内资源配置存在的问题，从而针对性地提出改进措施，促进员工满意度不断提高。医院根据期望值理论将“医务人员满意度=医务人员感受值/期望值”公式，合理引导医务人员建立正确的期望值，作为持续改进满意度的重要工作。2018年底，医院开展各层次医务人员绩效薪酬访谈和调研，重点面向科主任、主诊医师、医师、医务人员等一线人员，听取意见、收集建议。2019年初，医院领导班子奔赴兄弟医院开展标杆学习，同时邀请四川大学华西医院医院管理研究所文进副所长授课，面向全体医务人员讲授提升满意度相关课程，介绍国内同行的普遍做好，合理调整全院医务人民期望值。
五、采用目标激励法调动积极性
即使是在全面推行公立医院绩效考核的当下，陈旧的人事分配制度仍然在许多基层医院中屡见不鲜。这些医院为了所谓的“公平”，往往按照年资、职称、职务等因素来分配薪酬。这种“平均主义”完全无视岗位技术含量与工作风险性差异，导致医务人员会质疑薪酬的内、外部公平性，久而久之会滋生出懒惰的工作情绪，进而影响整个团队的工作效率，更严重的会破坏医院的社会形象与口碑。基于事态的严重性与严肃性，需要医院管理者积极探索公平、合理、科学的目标考核体系。宁波市某区人民医院建立“院、科、组、个人”各级考核指标主要包括门诊人次、出院病人数、手术量、平均住院天数、三四级手术率、RW>2病人比例等量化指标。每个指标以前三年数据为基础，参考地区人数、病种结构等客观因素，设立新一年度明确的目标值，被考核对象可以通过系统随时查阅，动态掌握差距，不断改进工作方式，心中有数、胸中有谋、手中有策。这也有效保障了医疗质量和安全，促进了医疗技术进步和创新能力提升。
六、引导员工实现综合素质提升
期望理论的正确应用可以引导员工提升综合素质，满足其综合成就感，也就是完成期望理论中“期望值（E）”这一因素。面对复杂的医疗环境，医务人员愈发渴望被认可、被理解、被尊重，希望在工作岗位上实现自己人生价值的需求不断上升。医院管理层利用期望理论提出合理的期望值，将目标作为一种指导，具有引发、导向和激励的作用，能够刺激个体产生一种心理引力，促使员工增强自信心，重视个人效价，调动工作积极性。通过设置合适的考核目标，让被考核对象在努力追求高目标的过程中调动奋发向上的内在动力。通过目标完成的难易程度感知自身的潜能与不足之处，从而正确引导期望值。医院通过这种方式除了能对医务人员的能力进行摸底测试，也能有效的开展针对性理论技术培训等措施，节约培训资源并提高培训效率。通过合理设置价值目标，能够促使医务人员产生达到该目标的成就需要，使他们能以饱满的热情、充沛的精力、微笑的服务面对患者，提升整个医疗团队的综合素质，持续有效开展医疗健康服务。
七、有利于医务人员人才队伍建设
期望理论的过程模式显示个人通过努力完成绩效就可以获得组织奖励继而达到个人需要，最终实现医务人员自我价值提升。医院管理者充分认识到提升医务人员满意度对医院各项工作的促进作用，为员工打造一个满意度较高的工作状态，也就是为医院的健康发展之路奠定了基石。医院在薪酬绩效考核中按照公平竞争的原则，实行物质奖励与精神奖励相结合，建立科学的奖金分配方案和绩效目标考核方案，以量化考核的结果为依据，坚持奖惩的客观公正性，有利于实现员工自我价值最大化。充分了解基层医务人员工作获得感和满意度，有利于上级部门制定更科学、更有效的基层医务人员队伍建设和管理，有利于公立医院的管理者更有针对性的出台各项内部管理措施和考核办法，通过提高全行业医务人员满意度提升，实现医疗人才队伍建设可持续的发展。随着新医改进入攻坚期与深水区，如何让基层医务人员认同改革并参与其中已成为聚焦公立医院综合改革的重要公共治理命题。宁波市某区人民医院立足实际，以人为本，着力优化绩效薪酬体系，让医务人员努力工作有方向、有目标、有奔头、有回报，让医务人员满意了，从而更好地服务患者，实现医院“让居民在家门口享受优质医疗健康服务”的使命。
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