椎管内淋巴瘤的影像学研究进展

姓名：***性别：男班级：2015级研究生1班学号：*******专业：影像医学与核医学

椎管内淋巴瘤的影像学研究进展

作者姓名：任帅

作者单位：泰山医学院学术学位研究生，2015033

[摘要]椎管内淋巴瘤非常少见,仅占中枢神经系统淋巴瘤的4.8%,且一般发生于硬膜外,同时发生于硬膜内及髓内者更是罕见。近年来随着影像学的发展,椎管内淋巴瘤的报道逐渐增多。本文对近年来关于椎管内淋巴瘤影像诊断的研究进展有关文献综述如下。

[关键词]椎管内淋巴瘤;影像学;诊断

中枢神经系统淋巴瘤分为原发性和继发性两类,发生于中枢神经系统的淋巴瘤绝大多数都是非霍奇金淋巴瘤，且多为B细胞性[1],继发性一般多发生于颅脑[2],发生于脊椎的非常少见,仅占整个中枢神经系统淋巴瘤的4.8%，且一般发生于硬膜外,硬膜内及髓内侵犯者更是罕见报道。原发性椎管内淋巴瘤十分罕见,以50～70岁好发,多见于男性[3]。好发于胸椎,其次是腰椎、颈椎及骶椎[4,5]，与脑内淋巴瘤不同,因椎管管径的局限性及脊髓易受压侵蚀,使椎管内淋巴瘤的临床症状表现得往往明显且病程进展较快,具有较强侵袭性的特点使其易破坏相邻的椎体附近或侵袭硬脊膜脊髓。以下就近年来椎管内淋巴瘤的临床及影像学表现的进展作一综述。 1、临床、病因及病理 椎管内淋巴瘤主要临床表现为脊髓压迫症而无系统性淋巴瘤的全身症状。患者以男性较为多见,男女发病率比为1.7～2.3∶1,年龄多在40-60岁。本病好发于胸椎，发生率约为70%-78%,其次是腰椎、颈椎及骶椎。患者发病时，一般情况较好,无发热乏力、消瘦、浅表淋巴结肿大及肝脾肿大等系统性恶性淋巴瘤表现,也无其他恶性肿瘤的恶液质表现,周围血象、胸片、腹部超声等检查亦无异常发现。病程具有一定的特殊性，多数患者表现为数月的持续性或间歇性腰背痛伴有双下肢无力,疼痛一般较为剧烈,脊髓压迫症状可在数天或1周内迅速恶化,出现括约肌功能障碍和全瘫。损害平面以下深浅感觉均减退或消失。有不同程度的下肢肌力减退,原发性脊柱淋巴瘤是非常少见的结外淋巴瘤,病理显示非何杰金淋巴瘤多见,镜下可见肿瘤灶淋巴细胞弥漫成片分布,大小较一致,核形不规则,核深染,有异型。经免疫组织化学染色显示,白细胞共同抗原阳性,说明肿瘤组织

起源于淋巴组织,免疫组织化学检测均为B细胞型。 2、影像学研究现状

近年来随着影像学的飞速发展,对椎管内淋巴瘤的研究越来越深入。目前影像学检查是椎管内淋巴瘤术前诊断的主要手段,虽然仅凭影像学检查确诊椎管内淋巴瘤比较困难,但在判断其生物学行为、结构特征等形态学方面有较高的价值。而联合应用多种检查手段可以明显提高诊断准确率。根据其生长位置可分为三种类型:①髓内型；淋巴瘤位于脊髓内,脊髓肿胀；②硬膜内型；淋巴瘤位于髓外硬膜内,邻居蛛网膜下腔增宽;③硬膜外型:淋巴瘤位于髓外硬膜外,邻居蛛网膜下腔变窄。 2.1X线诊断

X线平片对于椎管内淋巴瘤诊断价值有限,只有在骨质明显破坏或椎旁肿块较大时才能发现病变。但 X线平片是各项检查的基础,如发现骨质破坏,则可以与椎间盘突出和其他类型的腰腿痛相区别并提示进一步检查。 2.2螺旋CT检查

螺旋CT扫描速度快,分辨率高，CT诊断肌骨系统疾病具有优势,对复杂解剖结构的脊柱疾病的检查更是如此。CT对骨质破坏及椎旁肿块显示虽有价值,但对椎管内情况显示不清,且在椎体仅有骨性改变时易致漏诊,CT可以观察椎体骨质改变、椎管内软组织肿块及其生长方式。①平扫：为等密度或略高密度肿块,并与脊髓和硬膜囊间无明显分界,肿块常呈实质性,密度均匀,少见囊变、钙化和坏死,如肿块在硬膜外腔环绕硬膜囊生长,硬膜囊向心性狭窄受压,则对诊断有较大的提示作用,可经椎间孔向椎管外侵犯。偶见溶骨性骨质破坏;②增强扫描：增强病变不同程度增强,肿块与正常脊髓分界清楚,有助于椎管内肿块的CT定位和诊断;③各种后处理技术:有助于椎管内淋巴瘤的定性及定位诊断,不但能显示肿瘤本身,而且能全面直观地显示肿瘤所在位置,与周围组织的关系。使用各种后处理技术,无需特殊扫描体位,即可获得一系列包括横断、冠状、矢状、斜切或曲面的多平面图像,且图像清晰,图像层面的深度和角度可灵活调节,对于观察可能的重叠结构非常有用,更加直观、更利于肿瘤的检出; ④CT脊髓造影:当增强定位较困难时,可行CTM定位,CTM对病变检出敏感率为96.6%,定性准确率60.3%,定位准确率为91.4%[6]。椎管碘造影不但可以明确受累脊髓节段,还可以判断病灶位置（硬膜下或硬膜外 ），但是作出定性诊断较困难。 2.3MRI检查

MRI检查是目前最佳的影像学检查手段,MRI则能清晰显示脊髓内外等椎管内改变。文献提示,椎管内硬膜外恶性淋巴瘤除具有一般恶性肿瘤特征外,也具有一些良性病变的特点,如T1WI、T2WI像均呈中等信号强度,异常信号较均匀,边缘较清晰。增强扫描病灶呈均匀性异常对比强化[7]。

①髓内型:淋巴瘤位于脊髓内,MRI示脊髓均匀或不均匀肿胀,内见条片状异常信号,累及范围均较长,可累及多个脊髓节段。病灶T1WI与脊髓相比呈低信号,T2WI呈不均匀高等混杂信号。与肿块相邻的椎体可见点状、结节状长T1稍长T2异常信号之骨质破坏征象。行Gd-DTPA增强扫描后,可见病变脊髓轻度不均匀强化,其内可见明显强化的肿块或结节灶;②硬膜内型:淋巴瘤位于髓外硬膜内,邻居蛛网膜下腔增宽,病灶表现为硬膜囊内弥漫分布肿块。病灶呈均匀等T1稍长T2信号,增强后中等强化;③硬膜外型:淋巴瘤位于髓外硬膜外。椎管内见长条形或梭形软组织块影,主要沿脊髓纵轴生长,长度约为几个椎体节段,肿块位于脊髓硬脊膜后侧或后外侧,与硬脊膜紧密相连,轴位示肿块呈扁平状环绕脊髓生长,相应蛛网膜下腔变窄,脊髓呈向心性缩窄或偏心移位。病灶T1WI信号与脊髓相比呈等信号,T2WI信号稍高或等于脊髓而低于脂肪,其内信号较均匀,可有硬膜外征,即肿块与脊髓之间可见线状低信号硬脊膜相隔。与肿块相邻的胸椎椎体或椎弓根可见点片状T1稍长T2异常信号之骨质破坏征象。行Gd-DTPA增强扫描后,肿块均呈较均匀轻中度强化。病变椎体及附件有轻度不均匀强化。增强后见相邻硬膜强化轻微点片状强化。 2.4核医学检查

椎管内淋巴瘤检查方法有X线、CT、MRI、淋巴结扫描、骨髓检查、血LDH、血常规等。PET/CT自问世以来,在肿瘤检测方面,以其检出率高,敏感性强,检测手段无创等特点逐渐显出其优势。淋巴瘤的诊断主要包括两个方面:一是确定是否是淋巴瘤以及其组织学类型,即淋巴瘤的肯定性诊断；二是通过各种影像学检查确定病变累及的部位及范围,即所累及的淋巴结及结外器官,确定其临床分期,以制定临床治疗方案。淋巴瘤常规影像学检查通常采用CT、MRI,这些影像学方法属于形态学检查,且均为局部影像,因而存在局限性,18F-FDGPET为代谢类功能显像,较多报道18F-FDGPET对淋巴瘤的检出和分期比CT更为敏感,而优于CT[8～10]PET/CT功能代谢显像可以反映疾病的生物学特征,可以发现部分正常大小的淋巴结被淋巴瘤浸润并能检出淋巴结和结外的淋巴瘤病灶,显示肿块

有无异常葡萄糖摄取增高,并用于淋巴瘤的分期、复发或残留及纤维坏死病灶的鉴别诊断和疗效检测等[11～14]。

3 鉴别诊断

本病目前明确诊断较难,需紧密配合临床。主要依靠手术病理确诊。①硬膜内髓内淋巴瘤应与星形细胞瘤、室管膜瘤等髓内肿瘤鉴别。鉴别要点:星形细胞瘤、室管膜瘤等髓内肿瘤一般其肿瘤大小、形态、信号增强表现均有各自特点,均易伴有脊髓空洞和坏死囊变，罕见相邻椎体骨质破坏，这与髓内淋巴瘤有所区别，且髓内淋巴瘤有时伴有其他部位淋巴瘤病史;②髓外硬膜内淋巴瘤应与神经类肿瘤、脊膜瘤等鉴别。鉴别要点:①神经类肿瘤、脊膜瘤等髓外硬膜内肿瘤其大小形态信号等均有各自特点,而硬膜内淋巴瘤为病灶硬膜囊内弥漫分布,且对化疗极为敏感;②蛛网膜下腔炎:多有感染病史及症状,增强表现为脊膜强化,与淋巴瘤的均匀强化、恶性度高易破坏椎体有明显区别;③椎管内硬膜外淋巴瘤应与硬膜外脓肿、硬膜外血肿及转移瘤鉴别[15]。鉴别要点:①硬膜外血肿的信号随时间改变符合血肿发展演变规律,增强扫描后无增强;②硬膜外脓肿可为等T1或略短T1、略长T2信号,与淋巴瘤无法区别,但硬膜外脓肿有明确感染病史及较典型临床表现,增强后边缘环形增强,而淋巴瘤则表现为明显均质或略显混杂增强;③转移瘤多有原发病史,主要累及多个椎弓根及椎体,多呈跳跃性。

总之,椎管内肿瘤种类繁多,大多与淋巴瘤影像学表现相似,使得影像学对该病的诊断受到一定,但联合应用各种影像学检查仍是主要的手段,能反应肿瘤各自具有的特征,判断肿瘤的生物学行为,了解肿瘤周围组织的浸润情况,准确地对肿瘤进行定位定性,并结合临床表现,对疾病的早期发现、及时治疗及预后有重要意义。 参考文献:

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