茲
同意本人子女________________自______年______月______日至______年______月______日期間前往_____________(國家)_________________(大學)修習學分，本人願意支付此次所需之費用，並願遵守國立虎尾科技大學與_____________(國家)________________(大學)之一切規定，如有違反規定，本人願負全責任。
此致國立虎尾科技大學
家長或監護人簽名：_______________
蓋章：_______________
關係：______________
身份證字號：_______________
日期：_______________年__________月__________日