编号：_Y
因______工程建设的需要，决定设立大道三标工地试验室，授权启用试验室公章：公司_________工地试验室，授权同志为试验室负责人。检测工程师证书编号：，负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目：土工试验（含水量）集料、石料（筛分、含泥量）水泥混凝土（坍落度、试件成型）路面基层、底基层（石灰（水泥）剂量、试件成型）路基、路面（压实度、平整度、厚度）.
授权有效期：年月日至工程完工。
授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章）
授权人单位负责人签字：
被授权人单位负责人签字：
公路水运工程工地试验室
工地试验室：
备案日期：年月日
交通运输部基本建设质量监督总站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是法人，则填写其所属的法人机构。
一、工地试验室综合情况
二、工地试验室试验检测业务范围表
二、工地试验室试验检测业务范围表
三、工地试验室授权负责人简历
四、工地试验室在岗人员一览表
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书；
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；
3、工地试验室授权负责人的聘用证明；
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
七、备案审核意见
聘用证明
根据工作需要决定聘用同志，任新元大道第三合同段工地试验室负责人，全面负责工地试验室工作。聘用日期从年月至工程完工为止。