我国农村医疗救助研究

江苏卫生保健２００８年３月第ｌ０卷第２期　・　３ｌ　・　・农村卫生・　我国农村医疗救助研究　吴佳　（南京大学公共管理学院，江苏南京２１００９３）　【摘　要】　基于我国农村医疗救助的实施状况，分析了医疗救助上存在的问题与挑战。　同时，通过与其他国家医疗救助社会的比较与借鉴，提出在目前新型农村合作医疗制度逐步　推进的基础上，我国应构建一个主导下，以“健康卡”为媒介的，医方和社会工作者共同提供　医疗救助服务的发展型农村医疗救助制度。　【关键词】　农村医疗救助　医疗　农村合作医疗　健康卡　【中图分类号】　Ｒ１２７【文献标识码】Ａ【文章编号】　１００８—７７３３８（２００８）０２—００３ｌ一０３　在我国，占总人口比例近７０％的农业人口只拥有　全国１／３不到的医疗保障资源。尤其是贫困农民，对　于医疗资源的拥有和使用情况更加令人堪忧。因此，　我国农村医疗救助制度作为一种涉及人口多、保障程　度低、管理相对粗放、运行还未稳定的制度，它的发展　缺少资金。其次，社会动员不足。将近９亿的医疗救　助基金中，来自社会捐助的不到１／１０；民政部门的彩　票公益金盈余使用不到１０％；救助基金本身的运营利　息收入更是少之又少。第三，基金来源不稳定。民　政、卫生、财政、扶贫和新型农村合作医疗管理办公室　等部门很多是为了提升部门形象和政绩而暂时性地　给予救助资金，来源和数量都不稳定，不及时。在使　用上，一方面，医疗救助主管部门将医疗救助资金采　和完善问题值得理论界和管理部门的高度关注。　１转型时期我国农村医疗救助现状与挑战　２００４年，我国有２０个省（自治区、直辖市）正式出　台实施了农村医疗救助的办法、意见和方案，９４３个县　开展了农村医疗救助工作，建成示范点３４７个，筹集　医疗救助基金８．８亿元…。但由于投入资金有　限，作为医疗救助主体，存在缺位、供给支持不　足、农村医疗救助管理机制不健全、内部结构不合理　等问题。　取预付制的方式交给提供医疗救助服务的定点机构，　但是却无法监督定点机构为了自身利益和高额利润　而降低服务质量，因此救助资金并没有有效地帮助贫　困农民。另一方面，救助对象对救助资金的用途也缺　乏监督。由于农村医疗救助的实施，降低了贫困人群　对医疗服务价格的敏感程度，一定程度上造成被救助　对象对医疗卫生服务的过度利用，甚至出现贫病农民　将获得的医疗救助钱款积攒用于自己未成年儿女教　育上的状况。　第一，衔接出现断层和错位。我国目前实施　的农村医疗救助社会没有统一的责任主体，划分　依据各异，实质上就是个医疗救助工作“多头管理”的　问题。首先是救助的衔接问题。如现行五保政　策和医疗救助之间，就存在五保对象确定不严　综上所述，目前我国医疗救助中存在的关键　问题，就是其公立性外部支持定位偏差与内部结构制　度不清晰，制订时短视问题严重。同时，农民接　受医疗救助还存在另一种机会成本：医疗救助的申请　程序复杂。先要向村委会提出书面申请和相关证明　格、救助起付线规定不科学等矛盾。其次是国家和地　方医疗救助的衔接问题。各地与文件规定　有出入，致使应救未救，非贫困人口却享受救助。　第二，医疗救助实施基础薄弱。我国目前的　材料，经村民代表会议评议同意后报乡镇审　核、县（市、区）民政局审批，办理过程时间长。　农村卫生资源不论是软件还是硬件都和城市存在巨　大差异。农村医疗资源在全国范围内所占比例是很　２各国医疗救助比较　医疗救助作为一种支持和帮助贫困人群获得基　本卫生服务的社会安排或实体资源输送，是社会　救助体系的重要组成部分。它促进了医疗资源分配　在机会和结果上的公平，也对劳动力市场的供给和消　小的，每千人医疗人员比例农村只有全国水平的１／３　不到。农村医疗资源分配不足严重影响了农村医疗　救助服务的质量。　第三，农村医疗救助资金管理不规范。首先，是　筹资渠道单一。目前我国的医疗救助基金基本采用　的是从到地方，各级财政按比例划分出医疗救助　资金。但是各地财政情况不同，划分救助资金的比例　也存在较大差异，往往是越穷的地方越需要救助却越　费产生重要影响。本文就周边各国有关的医疗救助　社会进行了比较分析，以期从中找出比较适合目　前中国农村医疗救助制度的构建路径　维普资讯 http://www.cqvip.com ・　３２　・　２．１　各国的医疗救助社会　２．１．１　日本作为经济最发达的国家，实行的是“拿　民皆保险”制度。对那些用自己的资产和能力等仍不　能维持生活的家庭或个人，按照《生活保障法》实行生　活保障制度。该制度的出发点是，国家以帮助其自　为目的，为其提供最低生活保障。家庭或个人提出申　请后，对其进行“自立调查”，看其是否充分发挥　了自己的潜能来克服目前的贫困状况。享受最低生　活保障的家庭或个人在指定的医疗机构就诊；当　贫困家庭或个人因支付医疗费用使收人低于最低生　活标准时，由支付现金给予帮助。另外，日本还　设立了许多民生委员会（即一些由热心救助的人士形　成的自愿组织）来协助实施国家救济，参与生活救助　和城乡居民的福利事宜。　２．１．２新加坡　以其“自保”的福利模式享誉世界。　在医疗救助上，它采取的是信托基金办法。作为一项　由为贫穷的国民设立的救济信托，保健基金，能　获得拨款２亿元作为医疗救助的启动资金，并随　着经济的增长，每年可获得拨出的１亿元补充和　社会各界的募捐，其投资所得每年分派给公立医院，　专门支付医疗费用，以帮助穷人或因个人承担医疗费　太多影响基本生活的人。该基金委员会由积极参加　社会工作和社区工作的人士组成，根据援助准则和申　请者的经济状况来决定援助的款额＿３　Ｊ。新加坡还建　立了贫困病房床位等级制度，不同级别床位的付费标　准不同，由病人根据自己的支付能力自行选择，以此　增加贫困人口的费用意识，将过度使用医疗救助资源　的可能减到最小。　２．１．３印度作为世界上人口第二大国，它的医疗保　障体系闻名于世。它保证了绝大多数人享受近乎免　费的公共医疗卫生保障，一般老百姓看病的费用绝大　部分是由支出，这极大地促进了印度社会的整体　发展。在印度看来，医疗卫生如果完全实施商业　化、市场化运作，不但有违医疗卫生事业的基本规律，　而且破坏社会公平，不利于社会安定。所以，印度医　疗保障制度坚持扶持医院的稳定运转＿４　Ｊ。上世　纪８０年代初期，印度在全国农村逐步建立三级　医疗保健网络，包括：保健站、初级保健中心和社区保　健中心三部分；免费向广大穷人提供医疗服务项目，　包括：挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一　切费用，占总人口７０％以上的农村人口享受国家免费　医疗。目前印度还在增加公共投入以改善农村　医疗卫生条件，补贴部分医疗行业以缩小差距，　医院秉持“先看病，后收费”的原则，照顾经济困　难患者。　２．２各国医疗救助的比较分析　首先，不论是　强调个人责任、市场导向的新加坡，旨在鼓励贫困者　妲，　鱼　．　．，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ　２　自立的日本，还是强调国家、社会责任的印度，公共医　疗卫生服务体系都将医疗救助视为的职能，由政　府提供资金，指定特定的公立医疗机构，解决特定人　群的基本医疗卫生服务需求。由于医疗救助行为具　有极强的正外部性，补偿性极低，以利润最大化为目　标的营利性组织不可能通过市场交换来供给。所以，　这种不计患者贡献，权利义务不挂钩的资助行为最终　只能由实现。　第二，这些医疗救助在对象界定上都是十分　清晰的。首先是考虑了救助对象的经济特征，比如新　加坡就考虑了救助对象的收入水平，并在救助水平上　根据其收入有所划分；其次是医学特征，比如印度会　根据贫困患病对象的伤残或病情严重程度进行医疗　救助；再次是考虑了救助对象的社会特征，比如日本　的国民健康保险要对申请人有无职业、何种职业等进　行调查，还要看其是否“善用”已有资产克服贫困，这　可以视为对“社会人”标准的一种考察。　第三，这些国家在主导医疗救助社会的制定　和资金筹集时，广泛吸纳社会组织参与其中。首先是　在管理上，比如日本就设立了许多社会人事组成民生　委员会协助医疗救助实施；其次是在资金上，比如新　加坡的保健基金，其每年吸引大量社会募捐资金，以　增加运作基金。　这样的医疗救助社会从根本上说，由于　是植基社会文化结构的产物，是自东亚特定的历史脉　络，即自东亚的发展性国家中所滋生出来的。他们的　在医疗救助社会上，同时以提供者和规范者　两种角色介入，起到了绝对的主导作用。这些医疗救　助实现了内部制度化，利用了民间组织和其他社　会资源，为本身的可持续发展奠定了社会基础。　３我国农村医疗救助发展的选择　在我国，城乡二元的基本制度矛盾不会在短期内　解决，在这个从农业社会向工业社会过渡的时期中，　需要寻求一种制衡力量来推动新形成的社会力量和　各种组织关系的不断演进。促进城乡一元化和社会　利益分配的公平化才是我国社会的根本目标。　根据著名社会学家林德布罗姆的观点：现代决策　者由于时间的、财政的困难及完整考量所需　的资料难求，因此无法按时将整个的年度计划　（包括现有的及初步计划的）做整体性的审计与　评估，因此，决策者只好退而求其次，以现有的方　案及支出水准为基础来增减或改进。　借鉴他国经验，笔者认为目前在制定我国医疗救　助的时候，应在现有的基础之上考量公立性　外部支持定位偏差的纠正与内部结构制度清晰化的　问题，以减轻短视效应。更深层次的问题，是要提升　贫困农民在整个框架中作为医疗救助需方的地　维普资讯 http://www.cqvip.com

江苏卫生保健２００８年３月第１Ｏ卷第２期　・　３３　・　位，使其对医疗资源的拥有和使用情况有所改善。由　作的发展扭曲。这种长期的错误定位导致了社会工　此，建议构建一个主导下的，以“健康卡”为媒介　的，医方和社会工作者共同提供医疗救助服务的发展　型农村医疗救助制度，以提高贫困人口对卫生服务利　用的可及性，促进其健康水平的提高，进而达到促进　贫困人口摆脱因贫致病、因病致贫的目的。　３．１　推行主体是：外部规范者的角色定位　在　建立制度化的农村医疗救助时，为贫困农民建立免费　作的“职业缺失”，专业社会＿＿［作难以开展，其真正的　功能无法发挥。这无疑制约和影响了我国福利体系　的构建和发展。　有鉴于此，在整个医疗救助制度中，筹集的　资金可以交由专业的社会工作者团体，让该团体与贫　困农民代表通过竞标方式选择与信誉良好的医药供　给方建立稳定的合作关系。工作人员定期或不定期　走访作为救助对象的贫困农民，宣传“健康卡”的服务　内容和使用程序，解决其由于疾病或医疗造成心理问　医疗“健康卡”，除大病住院的费用补偿外，享受免费　医疗服务，包括：慢性病检查、围产期检查、小儿预防　接种等妇幼保健项目，做到“防患于未然”，管理在前　期；为社区卫生中心配备专业技术人员和卫生检查设　备，主要从事初级卫生保健工作和小伤小病治疗，做　到资源配置合理，保证救助工作的基础落实；救助资　金由各级财政分配比例筹集，可为３／４，用于住院　补偿；地方可为１／４，用于免费医疗服务。当然也应鼓　励民间组织和社会团体捐助；资金由专门委员会管理　运行，审计部门每年审计资金运行使用情况。　作为医疗救助社会的制定者，有责任清　楚界定其社会的事实对象，即从经济特征、社会　特征、医学特征以及保险特征上清楚界定需要医疗救　助的“弱势群体”。可以认为凡是因为经济因素导致　患者无法得到基本医疗的人群都可以称为医疗上的　弱势群体，当然，农村医疗救助的对象自然是因为经　济因素导致患者无法得到基本医疗的农民了。由此，　还必须严格申领程序：农村家庭或农民个人提出　免费医疗“健康卡”的申请后，应对其进行“寻访　调查”和“张榜公布”。对于需要进行住院救助的对　象，应在“健康卡”的卫生服务提供机构内设置有　等级的床位，让患者有一定的自付比例，以有效控制　费用增长和医疗救助资源的过度使用。　３．２传导者是非营利的社会工作者团体：第三方机　制的引入　社会工作是从西方社会对穷人的慈善救　济发展起来的一项“助人自助’’的社会服务活动，可视　之为提供社会福利与接受人群间的传导输送者和桥　梁。宏观层面的救助设计和制度建设，为贫困者　提供物质经济上的保障，但是这种抽象的、理性的救　助并不能适应每一个具体的、生动的人生境遇；不能　解决由于贫困和社会排斥造成的精神上的创伤和心　理上的无助；更不能从根本上激发贫困者自身的潜能　和他们摆脱贫困的主动性和创造性，解决救助和　制度造成的“贫困陷阱”问题。因此，由社会工作者从　贫困者角度，尊重其主体性，向他们提供专业的、差异　化和人性化的社会服务，才能解决个人精神、心理以　及社会排斥问题。在我国社会保障的改革和发展进　程中，往往忽视了社会工作的作用，只是将社会工作　当成社会保障的附属品，或者是用行政方法将社会工　题，鼓励其“自立”脱贫的信心，并监督“健康卡”的使　用情况。作为激励，工作人员可免费持有“健康卡”，　享有一定的医疗优惠或凭证免费参加新型农村合作　医疗。　３．３提升贫困农民地位：是接受者也是监督方持“健　康卡”的农村贫困农民可凭证享受免费的医疗服务，住　院时可根据等级获得费用补偿。他们可根据医疗资源　的使用情况，定期或不定期与社会工作者团体代表商讨　医药供给者的选择问题，淘汰服务质量较差、在药价和　管理上｝昆乱的医疗机构；可与部门、社会工作者团　体代表成立“健康卡”管理委员会，既提升了贫困农民的　地位，又监督了救助资金韵使用；可直接向委员会提出　帮助要求和增减服务项目的建议，真正做到“有效”需　求，也提高了贫苦农民对医疗资源的利用率。　积极开展农村贫困人口医疗救助对我国贫困的农　村地区和贫困农民脱贫致富有着积极的促进作用。以　“健康卡”为媒介的医疗救助制度在有效提高贫困农民　医疗服务可及性的同时，可充分调动社会资源和贫困农　民的参与积极性，更加注人了心理关怀和赋权发展的新　元素。美国曾提出：公共援助并不是慈善问题，而　是建立于文明社会中个人有权获得最低生活标准基础　上的正义问题，国家的存在应以公民的健康与福利为基　础　Ｊ。医疗的公平性要求采取措施，努力降低社会　人群在健康和卫生服务利用方面存在的不公正的和不　应有的社会差距，使每个社会成员均能达到基本生存标　准。这是通过“看得见的手”调整市场失灵的需要，当然　也应该是伦理上的必要体现。因此，撇开意识形态　问题，我国应无可推卸地承担起对弱势人群医疗救　助的责任。　参考文献　［１］柳拯．全国农村医疗救助工作现状、问题与思路［Ｊ］．长沙　民政职业技术学院学报，２００５，９（３）：１—５．　［２］李琦．发达国家弱势人群医疗救助制度对我国的启示［】］．　卫生经济研究，２００４，１０（１０）：３１．　［３］张乐．印度社会保障体系概述［Ｊ］．南亚研究季刊，２００６，　（２）：ｌ１６．　［４］任冲．印度的医疗保障体系［Ｊ］．当代世界，２００６，（７）：４８—　４９．　（２ＯＯ７—０９—０３收稿编辑：徐岳呜）