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大青龙汤证及其作用机理研究

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中 ・医 药 学 报 2010年第38卷第5期 Vo1.38,No.5,2010 62・ Acta Chinese Medicine and Pharmacology The methods of Western blot and relative quantification was used to determine the protein expression O iGR in the cul— tured rat hippocampal nerve cells after being conducted by the serum of chronic stress rat model and the serum treated with Xiaoyao San.Results:The protein expression of iGR was decreased signiicantly when glutamate and serum of ratf model with chronic stress were effected on the cultured rat hippocampal neurons;MK一801 had failed to downregulate the expression of iGR;Chronic stress—induced downregulation of iGR could be against significantly by pretreatment with the serum that treated with Xiaoyao San,though there still were differences between control group;The effects tend to be more significant when the cultured hippocampal neurons had been pretreated by MK——80 1 together with the serum trea・- ted with Xiaoyao San.Conclusion:Expression of NR2A and NR2B mRNA were closer to normal when MK一801 and ser— um of chronic stress treated with Xiaoyao San were used together.Conclusion:There may be some other signaling path- ways other than that of Glu——NR that can downregulate the protein expression of iGR in the effects of serum of chronic stress rat mode1.Xiaoyao San had played a role of maintaining stability of the protein expression of iGR in hippocampal neurons when suffered with chronic stress,and it may work through a variety of signaling pathways including Glu—NR~ Ca 一cAMP—iGR to maintain the steady—state of hippocampal nerve cells. Key words:Xiaoyao San;Chronic stress;Rats;Hippocampal neurons;Intracellular glucocorticoid receptor 大青龙汤证及其作用机理研究 曹杰,邱祖萍 (南通市通州中医院,江苏南通226300) 摘 要:回顾临床运用大青龙汤的经验,心得体会有三:一、立法处方前要有清晰的病因病机认知,即该 “里热、烦躁、无汗”是缘由于表寒过甚、皮毛闭塞、阳气郁闭于内而不能外达;二、要有温热病截断扭转 的急诊意识,用药要不失时机,但要中病即止;三、要有坚定的中医辨证立场,千;b- ̄51J受西医“炎症、重症 感染”的思维所干预,只要认证准确,就要胸有成竹地走自己的辨证施治思路。用大青龙汤,注重的是 “寒邪外束,郁热内聚”的主证和病机特点,临床并非拘于“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”等 原文字眼。如是,对流感、肺炎、败血症、风湿热证、脑炎等多种病证,只要病机符合,均有较好疗效。 关键词:大青龙汤;方证机理;一方多用 中图分类号:R289.5 文献标识码:A 文章编号:1002—2392(2010)04~0062—03 《伤寒论》大青龙汤,以其“外散表寒,内清里热” 的独特作用,被历代医家沿用于“寒邪外束,郁热内 聚”的伤寒兼里热烦躁证。笔者重温40年应用大青 龙汤的临床试验,并加以分析,认为:只要抓住“里热、 烦躁、无汗”是南于“表寒过甚、皮毛闭塞、阳气郁闭于 脑炎及皮肤病等引起的多种热性病证均有较好疗效, 笔者立足于衷中参西,结合个人经验,就该方药之主证 及其作用多向性机理探析如下。 1原文要旨解读 《伤寒论》原文38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶 寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”;39条 “伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大 青龙汤发之”。综观两文,其主题十分明确,阐述了大 青龙汤的适应脉证及其禁忌症。然而,让人费解的是: 内而不能外达”所致这一关键性病机;拥有温病截断 扭转的急诊意识;把握好用药不失时机,且中病即止的 理念,即掌握了大青龙汤广泛适用的关键。然而,随着 时代的进步,该方药之适应证亦在不断拓展。本人将 该方灵活变通地应用于流感、肺炎、败血症、风湿热、证 收稿日期:2010—01—3O 修回日期:2010—05—13 文中的太阳中风,脉本该浮缓,却言其浮紧;而太阳伤 寒,脉本该浮紧,却又说成浮缓,究其原因,是原著的错 简,还是作者的笔误?要弄清仲景之原意,诚如伤寒大 家刘渡舟先生所说:“只能于无字处读书,依靠一个 悟’字了 ” 作者简介:曹杰(1933一),主任中医师,从事中医临床及科研工作。 通讯作者:邱祖萍(1945一),主任中医师,研究员,从事中因临床_1 作。 2010年第38卷第5期 Vo1.38,No.5,2010 中 医 药 学 报 ・63・ Aeta Chinese Medicine and Pharmacology 我们认为,要弄清原文之本意,必须以方证临床之 当然,人体发热的机理,不排除各种感染因子、毒 素等“外源性致热原”的刺激,致使白细胞或其它吞噬 客观事实为基点,结合《伤寒论》设置“潜念”、“伏笔” 的语法规律,以及“省笔法”的写作特点综合分析。诚 然该条文既非错简,亦非笔误。当理解成“作者强调 大青龙汤证特殊性所作的一种特殊的写作笔法”更为 合理。仲景本意是说:“中风与伤寒都有可能演变成 大青龙汤证。”换言之:“不管中风也罢,伤寒也罢,只 细胞通过新的mRNA及蛋白质合成“内源性致热原”, 然后释放进入血液循环。“内源性致热原”随血液循 环到脑部,与下丘脑前部的体温调节中枢的热敏感神 经元的特殊受体相互作用,使局部下丘脑合成前列腺 素、单胺,提高cAMP水平,使下丘脑体温调节点升高, 要见到发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,就是大青龙 由下丘脑前部通过神经传导至下丘脑后部的血管运动 汤证”。就其成因,寒邪束于表,故发热恶寒,身疼痛, 不汗出;热邪郁于里,故烦躁,当用大青龙汤发之。这 里的“发之”,寓有发汗峻剂之义。文中之“脉微弱”, 乃阳虚于里之佐证无疑,届时如发其汗,阳气因过度发 散而更加减弱;汗出恶风,其表本虚,再发其汗,更虚其 表,此两种误治都可最终导致大汗亡阳,引起厥逆,筋 惕肉围之逆证。因此,仲景特将这两项指标作为大青 龙汤的禁忌症作了强调。由于少阴证伤寒、表实兼内 热证同样都有身重、烦躁等症状,而两者之病因病机却 有着截然相反的本质区别,为了力避混淆、有利鉴别, 仲景又于文中作了“必须无少阴证才能使用大青龙 汤”的特别强调和警示。 2方证病机探析 《伤寒论》包含着丰富的系统论、控制论、信息论 思想。深悟原文38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒, 身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”和39条“伤 寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙 汤发之”。对该方证之病机要领可以这样理解:由于阴 凝于外的寒邪外束于肌表,处于优势的营阴的凝聚性、 静性,则引起恶寒、无汗、身疼痛等症;由此而导致的卫 阳不得外散而郁于里,故在里的“阴”小于“阳”,占据 优势的“阳”的升温性、动性则引发烦躁、口渴等症。 可见,大青龙汤证是在阴阳极度增强基础上的整体失 调而出现强烈的全局反应性和局部层次共同构成的营 卫俱实证侯。 现代研究已证明,感染发热性疾病初期,人之机体 是处于一种全部机能总动员的应激状态,此时,最为敏 感的是体温调节中枢的应激改变,致使体温上升,代谢 增强,于是体表毛细血管收缩,汗腺停止分泌,小动脉 痉挛,肌张力增高,血循环旺盛,最终致使产热大于散 热,出现发热、恶寒、发汗、头项僵痛、脉浮紧等相当于 太阳伤寒证的临床表现。这就是“塞里应激学说”所 谓的“反应期”是体温升高过程中的缩血管反应。此 时,倘若机体反应性较差,呈现出慢性过程,或缩血管 反应为隐性,则很快进入舒张状态,于是就表现出发 热、恶风、脉浮缓等太阳中风证。 中枢,使周围血管收缩,以减少热的散发,而引起发热。 关于烦躁:“烦”与“躁”从症候分析,“烦”为病 人自觉症状,以心胸烦热郁闷,甚则懊恼不眠为主要表 现,但病人神识清楚;“躁”为他觉症状,可见病人扬手 掷足,躁扰不宁,神识多昏沉。一般只烦不躁是正气尚 盛的表现,烦躁俱见乃正邪交争激烈之征象。 现代医学对烦躁机理曾作过实验研究,给实验动 物注射致热物质,实验动物在体温升高之前,中枢神经 系统的机能活动已经发生变化,条件反射受到抑制,皮 质和皮质下的诱导关系发生改变。大多数病人在发热 的初期,由于中枢神经系统兴奋性增高而出现不安、失 眠、幻觉和谵妄。流感、肺炎、外感发热,均能引起精神 障碍。刺激下丘脑和问脑能引起情绪变化,躁狂和忧 郁交替。说明问脑、下丘脑和人的情感障碍有密切 关系。 3方剂药理研究 大青龙汤是由麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大 枣而成。因该方证以寒邪束表,阳郁过盛为主要矛盾, 故方中倍用麻黄、佐以桂枝、生姜,加强辛温发汗散寒, 以启表闭。加气轻质重,辛甘且寒的石膏,一来助麻黄 解肌以开阳郁,二可清郁热以除烦躁,甘草、大枣和中 以滋汗源。因该方药后具有汗出邪散,表里双解,犹如 龙升雨降,郁热顿除之功效,故仲景以大青龙而命方 名,实寓意贴切。 现代药理研究,认为生麻黄含有麻黄碱类生物碱, 这些生物碱都有拟交感和抗变态反应活性。麻黄的发 汗、止咳和抗变态反应作用,可用其主要生物碱——麻 黄碱的作用解释。麻黄中黄酮类化合物,含白飞燕草 甙,具有显著的维生素P作用。儿茶精衍生物,其收敛 作用最强。这与本方治疗皮肤疾患可能有一定关系。 麻黄阻碍汗腺导管及肾小管对钠的能动再吸收, 桂枝能使产生的热量增大,石膏减少产热量,从而前者 使皮肤血流量增大,后者则使肾血流量增大,加之麻黄 的作用,所以促进汗及尿液的分泌。石膏的主要成分 为含水硫酸钙(CaSO ・2H 0),内服经胃酸作用,一部 分变为可溶性钙盐,在小肠被吸收入血,可抑制神经应 中 ・医 药 学 报 2010年第38卷第5期 Vo1.38,No.5,2010 64・ Acta Chinese Medicine and Pharmacology 激性(包括体温调节中枢)和减少血管渗透性。故有 解热、镇痛及抗过敏作用。 石膏在消化道起吸附和中和毒素的作用,可减轻 他重视《伤寒论》辨证论治的精神。他大胆提出“妄 为大青龙汤两伤营卫而设,不知其为两解表里而设”。 的观点。至清末、年间,近代中西汇通学派的张锡 纯,更是崇尚实践,反对崇古泥古,固步自封。他巧妙 的将大青龙汤中的桂枝换为薄荷,治疗温病,既达到得 散风清热效果,又力避了热邪伤阴的弊端。 病人的中毒症状,减少传染病的并发症(脑水肿、心肌 炎、神经精神障碍)。因其对神经肌肉有抑制作用,故 对烦躁有镇静作用,对高热抽搐有镇痉作用。 4临床研究举隅 在《伤寒论》大青龙汤沿袭应用的历史长河中,历 代医家发挥颇多。其中颇具代表性的有唐代的孙思 邈、金元时期的成无己、清代的柯韵伯以及清末、 年间的近代中西汇通学派张锡纯。 现代多将大青龙汤用于治疗感冒、流感、无名高 热、支气管炎、肺炎、荨麻疹等病证每每功效良捷。然 笔者体会尤深的是,本方治疗外感高热务必抓住:发热 恶寒,无汗或微汗,脉浮紧或浮数等特征,特别要重视 病人体质状态和病史的询问,大凡形体壮实,肌肉坚紧 唐代孙思邈,在其颇具影响的综合性临床医著 的重体力劳动者,发病前又有明确的受寒或触湿病史, 患者有诉述汗出不畅之痛苦的,投用大青龙汤每能药 到病除。必须说明的是,用大青龙汤同样要成方活用, 《千金要方》中写到用予治疗中风伤寒脉浮紧,发热恶 风,身疼痛,汗不出,烦躁等;金元时期,研究伤寒前无 他人可鉴的成无己大胆提出:“风则伤卫,寒则伤营, 风寒两伤,营卫俱病,故不汗出而烦躁,予大青龙汤发 汗,而除营卫风寒。”的理论。清代伤寒学家柯韵伯,他 既不维护旧论者的“不敢增减一字,移换一节”,也反 知常达变,倘若病人恶寒重,无汗且口不甚渴,麻桂用 量适当加大,而石膏用量适当减少;若病人恶寒轻,有 微汗而热甚,口渴者,则加大石膏用量,减少麻桂或改 用薄荷,并以汗出通透,中病即止为原则。 对方有执、喻嘉言等人的“错简”和“三纲鼎立”之说。 A Research on the Mechanism Daqinglong Decoction CAO Jie,QIU Zu—ping (Tongzhou Hospital of Chinese Medicine,Nantong 226300,China) Abstract:This paper introduces the clinical experience of Daqinglong Decoction.The clinical experience can be listed as follows:Firstly,we should carefully investigate the etiology before giving the prescription,which means that we should be fully aware that the symptoms such as fever,sweatless are caused by the mechanism that“Hanxiewaishu, Yureneiju”.Secondly,we should regard epidemic febrile disaster with warm—heat type as a kind of emergency,and give treatment and medication in time.Meanwhile,we should stop using medicine when the symptoms disappear.Third— ly,we should be determined to support syndrome differentiation of Chinese medicine,and not be interfered by the views of Western medicines like infection.The treatment of Daqinglong Decoction puts stress on the etiology that“Hanx— iewaishu,Yureneiju”.The clinical treatment do not totally focus on the symptoms such as soft and rapid pulse,body ache and high fever.Furthermore,Daqinglong Decoction is also effective to the treatment of flu,pneumonia,sepsis and encephalitis. Key words:Daqinglong Decoction;Mechanism of prescription;Multiple uses of a prescription 欢迎订闻201 1年《中医药学报》 使用E—mail:zyyxbhl@sina.COB 堂 一哪 堙 , 尘 , 毋哪 r 艘 堂 譬 

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