1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
⑵ 科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
⑶ 护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度
1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。
2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。
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4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
三、抢救工作制度
1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6、严格交制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
四、分级护理制度
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分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特级护理
⑴ 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。
⑵ 护理要求：①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化； ②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。③备齐急救药品和器材，以便随时急用。(④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 2、一级护理 ⑴ 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
⑵ 护理要求：①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。③按需准备抢救药品和器材。④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。
3、二级护理
⑴ 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
⑵ 护理要求：①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。③生活上给予必要的协助。④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 4、三级护理、
⑴ 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 ⑵ 护理要求：①每日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。③ 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。④做好健康教育。
五、护理值班、交制度
1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。
2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）
3、按时交，提前做好前的准备工作。在交接未清楚之前，者不得离开岗位。
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4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。
5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。
6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。时发现的问题应由者负责，后发现的问题应由者负责。
7、 报告在前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。 8、 交的内容： （1）病室患者的动态。
（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。
（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。
（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。
9、 交形式：集体早（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头、口头、书面。集体早限定在15—30分钟完成。
六、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。
（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。
⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。
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（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。
（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 （三）、服药、注射、输液查对制度
（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。
（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。 （3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。
（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。
（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、品管理记录本上登记并签全名。
（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。
（四）、手术查对制度 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。
（五）、供应室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
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8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
七、给药制度
1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
八、护理查房制度
㈠、护理部主任查房
1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
㈡、科护士长查房
1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
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2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 ㈢、护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
㈣、参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
九、患者健康教育制度
㈠、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
㈡、健康教育方式
1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行㈢、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
十、护理会诊制度
1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。
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3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
十一、病房一般消毒隔离管理制度
1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
十二、护理安全管理制度
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1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。
2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。
3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。
4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。
5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。
6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。 7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。
8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。
9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。
10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。
11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。
12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度
1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。
2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。
3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。
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4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。
5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。
6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。
7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。
8、为了弄清事实，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。
9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施
10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。
14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。
十四、术前患者访视制度
1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作：
⑴ 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
⑵ 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 ⑶ 介绍手术室环境、手术时注意事项等。
4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答
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患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。
十五、护理文件管理制度
1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。
2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。
3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。 4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。 5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。
6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。
7、病室报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。 8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。
十六、护理病历讨论制度
1、 目标
以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。 2、适应范围
护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。
3、要求
（1）各科必须严格执行病历讨论制度。
（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。
（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。
（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。
（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以
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评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。
（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。
（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。
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一、查对制度 1．医嘱查对制度
1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 2．服药、注射、输液查对制度
1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)备药后必须经第二人核对，方可执行。
4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。 5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 7)严格执行床边双人核对制度。 3．手术病人查对制度
1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。
3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。
4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。 5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。 4．输血查对制度
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依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
1)抽血交叉配血查对制度
①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 2)取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
3)输血查对制度
①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 ②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。 5．饮食查对制度
1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3)开餐前在病人床头再查对一次。
4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
5)因病情食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。
二、医嘱护嘱执行制度
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1．医嘱执行制度
1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行）
2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。
5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度
1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。
2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。 4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。 5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。
三、分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。 1．特级护理
1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。 2）护理内容：
① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。
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② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。
③ 备好急救所需药品和用物。
④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。 2．一级护理
1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 2）护理内容：
① 严密观察病情变化。一般每15～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。
② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 ③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。 3．二级护理
1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。 2）护理内容：
① 1～2 h巡视病人一次，观察病情。 ② 按相应护理常规护理。
③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。 4．三级护理
1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。 2）护理内容：
① 每班巡视病人，观察病情。 ② 按相应护理常规护理。
③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
四、交制度
1）交制度是护理工作连续性的重要保证。
2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
3）前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在时安排好护理工作。
4）每班必须按时交，者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。
5）上一班责任护士必须在前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与者共同做好工作方可离去。
6）早的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系。为减少夜班护士持续工作事件，医护早内容，可以日班组长后传达。医护联合时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交。床边交要避免走过场。
7）其余班次除详细交外，均应共同巡视病房，进行床边交。 8）内容包括：
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①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。
②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向者交代清楚。
③查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。 ⑤交共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。 9）中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。时如发现问题应由者负责，后如因不清发生差错事故或物品遗失应由者负责。 10）责任护士或组长填写“病房护理交日志”。“病房护理交日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
五、危重病人抢救制度
1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。 9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。 10．及时与病人家属或单位联系。
11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
六、病人告知制度
1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
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2．护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。 3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。
4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。
5．当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
6．病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。
7．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。
8．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
9．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
10．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
11．操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。
12．病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。 13．各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。 七、护理查房制度 1．护理行政查房
1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。 3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 2．护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。
1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。 2）具体方法：
①科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。
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②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 ③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。
④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 3．护理教学查房
1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。
3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点
是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。
八、护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则
依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：
1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵 和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交记录，不应在交时
间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动
护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和 责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
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11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的 作用，促进护理文书质量持续改进。 2. 护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。 3. 护理文书管理的基本原则
1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 ①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。
6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、本等。
7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
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8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。
九、护理会诊制度 1．专科护理会诊
1）高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊单”。
2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。
3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。
2．疑难病例护理会诊
1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。
2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
十、护理不良事件报告制度
1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7．各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和
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改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10．发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
十一、临床护士分层级管理制度
1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。 2.临床护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用，使用前护理部要组织质量管理委员会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，并对使用者进行培训，之后还要通过上述两个小组不断跟进评价，根据反馈结果反复培训和学习。并将护理文书书写纳入护理质量评价体系。
医务人员工作中感染的防护对策
随着现代医疗技术的进步，抗菌药物在临床上的大量应用、各种侵入性检查和治疗操作的增多，以及疾病谱的变化，使医院感染问题变得日趋复杂。因此，医务人员，特别是在医院工作者，更是处于传染病等感染性疾病的威胁中。
病原体的传播途径
血液传播：通过血液传播的常见病原体有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、非甲非乙非丙肝炎病毒、艾滋病病毒等。该传播途径是含病毒的物质进入了血液或组织，或直接与破损黏膜、皮肤接触。
食入传播：通过食入传播的常见病原体有甲型肝炎病毒、戊型肝炎病 毒、沙门菌、志
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贺菌、轮状病毒及其他肠道病毒等。该传播途径是粪－口传播，被感染者在食入病毒或病菌后发病。
接触传播：通过接触传播的常见病原体有流行性角结膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌等。该传播途径是病毒或病菌直接接触黏膜或创面。
吸入传播：通过吸入传播的常见病原体有呼吸道合胞病毒、细小病毒、 流感病毒、结核分支杆菌、脑膜炎奈瑟球菌等。该传播途径是呼吸时，吸入散布在空气中含病毒或病菌的微粒。
被感染的危险因素 皮肤黏膜暴露：由于在工作中要面对各种不同的患者，医务人员接触各种病原体的概率远比普通人群高；医务人员的皮肤黏膜暴露于患者的血液或体液中，存在着医务人员与患者双向传播的危险。以艾滋病病毒感染举例。国外有研究表明，在重点监测医院中，住院患者的艾滋病病毒感染发生率为１．３％～１．５％；与患者相比，医务人员虽然一次暴露感染的可能性很小，然而由于职业原因，其暴露次数累计起来感染艾滋病病毒的危险却远大于患者，因此医务人员感染艾滋病病毒的危险最好以累计危险来表达。国外有研究者利用一个可能的模型估计，—个外科医生在３０年内，累计感染艾滋病病毒的危险为０．５４％。丹麦对全国范围内的9375名医生进行了问卷调查，结果发现，普通外科、神经外科、妇产科和整形外科具有最高的暴露危险，其次是麻醉科和耳鼻喉科，最后是病理科、放射科和儿科。另外，英国伦敦的一所医院报告，全年共有236名医务人员暴露于患者的血液或体液，其中就有16名医务人员至少暴露于1种血源病毒。
针、刀刺伤与割伤：是一类到达皮肤深部的、足以使受伤者出血的意外伤害。因此，被污染的血液或体液会将病原体接种到受伤者体内。现已证实，有20种病原体可经传播，其中一旦经针刺接种即可发生感染的有艾滋病病毒、乙型肝炎病毒。医护人员由于经常与注射器等锐利器械接触，因而容易发生。国内有研究者报道，在一所医院一年的手术病例中，仅乙型肝炎病毒感染者就占12．7％，而在手术过程中，医务人员不慎被用过的刀片割伤7名、2名。在美国，大约有440万名医务人员，其每年平均发生针刺和其他锐利器械损伤事件约80万人次，其中约1．6万人次感染艾滋病病毒、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒。医务人员在各类医疗操作中，最易发生皮肤黏膜损伤的是抽血及缝合。
手污染：医务人员在医疗、护理工作中，许多工作都是由手完成的，因此医务人员手上各种细菌的数量往往比其他人群多，手的微生物污染相当严重。医院工作人员手上革兰阴性杆菌携带率约20％～30％；而在烧伤病房或监护病房工作的人员，手上革兰阴性杆菌携带率可高达80％或更多；在普通医院，25％的护士手上能分离到金黄色葡萄球菌。国内研究者检测了４００名医务人员，其在接触患者污物后未洗手时的手带菌率为１００％。在427份带菌标本中，细菌的构成比依次为金黄色葡萄球菌、真菌、表皮葡萄球菌、八叠球菌、大肠埃希菌、枯草杆菌、变形杆菌、四联球菌、铜绿假单胞菌。国内还有研究者对供应室回收人员的手上细菌进行了检测。其结果为：戴手套操作者，手细菌检测不合格率达100％，表明手套上微生物存留严重；脱手套后未洗手者，手细菌检测不合格率为26．7％；脱手套后用机械清洁法洗手后，手细菌检测菌数则明显减少，全部合格。因此，大量流行病学调查证实，手是医务人员工作中被感染的重要传播媒介，洗手则是阻断传播疾病的关键环节。 空气污染：国内外调查表明，空气是病原体传播的重要途径之一，尤其是在医院，空气中的病原体来源于患者呼吸道分泌物、伤口脓液、排泄物、皮肤屑等，干燥后形成菌尘，通过讲话、咳嗽、喷嚏、清扫整理病房、人员走动、物品传递、空气流动等扬起而污染空气。一些医疗器械如呼吸机、雾化器、吸引器等在操作过程中也会把病原体播散到空气中。污染
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的空气可直接引起呼吸道感染、传播呼吸道疾病、造成手术切口感染、导致输液污染以及通过被污染医疗器械间接感染人体。医务人员长期处于这种污染的空气中，也有被感染的危险。 相关因素：医院感染管理监督机构不健全、制度不完善、未能有效地开展医院感染监测和防护工作；医务人员对工作中的感染认识不足、防护意识薄弱、无菌观念淡薄、不正确进行技术操作；医务人员处于易感期。感染防护对策
确立保护：完善医疗机构感染管理监督机制、确立相应的保护，使医务人员感染预防措施得以落实。
宣传教育：医疗机构必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训；医疗机构必须对新上岗的人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时；医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。宣传教育既要使医务人员掌握工作中预防感染的知识，充分了解职业感染的危害性，增强防护意识，加强无菌观念，认识正确进行各项技术操作的重要意义；又要消除医务人员的恐惧心理，使之理智、正确地对待工作中感染。宣传方式可通过录像、讲座、专栏、知识测验、印刷资料、讨论、计算机教学等进行。 健康评估：其包括新职工上岗前体检和在职职工定期体检。体检的内容包括询问病史和检查。询问病史包括最近是否得过传染病？处于某种传染病接触中如何减少危险因素？对水痘、结核等传染病的易感性？是否正在接受免疫抑制剂如糖皮质激素、化疗药物的治疗？回顾个人既往史，尤其是免疫接种史及在以前医疗机构工作的状况。免疫接种史包括乙肝、麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、结核等。检查包括进行全血细胞计数检查、血清学检查、泌尿系统检查，照胸部Ｘ线片，做结核菌素试验等。
标准预防
标准预防，是针对所有的患者，在未诊断之前采用的普遍预防措施，以降低医务人员和患者之间病原体传播的危险性。标准预防适于医务人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物，不完整的皮肤、黏膜时应用。其主要内容有：
一、洗手与手消毒。我国卫生部《医院感染管理规范》规定的洗手指征为：接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、黏膜以及进行侵入性操作前后；进行无菌技术操作前后；戴口罩和穿脱隔离衣前后；接触血液、体液和被污染的物品后；脱手套后。其洗手方法为，用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于１０～１５秒，流动水冲洗净。手消毒指征为，进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后，接触血液、体液和被污染的物品后，接触特殊感染病原体后。手消毒方法为，用快速手消毒剂揉搓双手，或用消毒剂浸泡双手２分钟。常用手消毒剂为，氯己定－醇速效消毒剂、碘伏溶液、75％酒精溶液、乙醇－苯扎溴铵洗手剂。正确的洗手技术对消除手上的暂住菌具有重要意义，每日洗手频度应保持在医师多于30次，护士多于35次。正常的洗手类型为指端指间手心手背型，可保证双手各部位皮肤表面干净，从而达到国家要求的标准。在污染不严重时，一般用肥皂、清水冲洗；在严重污染时，应该用消毒剂洗手。洗手和手消毒后使用的擦手用具要防止再污染。
二、手套：当预料要接触血液或其他体液，以及使用被血液或体液污染物品时，医务人员应戴手套。手套使用前后、接触无污染物品前以及下一个患者之前，应立即脱去。
三、帽子、口罩及防护眼镜：可防止感染性体液，溅到医务人员的头部、眼睛、口腔及黏膜。戴口罩还可以阻断带病原体的大颗粒气溶胶和小颗粒气溶胶传播。
四、长工作服：在有可能产生患者血液或体液喷溅，或引起操作者衣服污染的工作中，医务人员应穿长袖、长褂工作服。
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五、针筒、针头和锐器：用过的针头不要再套针帽，用过的针头、刀片或其他尖锐器械应立即放入有标签的耐刺容器内，针头不要用手弄弯或折断。如果患者的血液具有传染性，最好是用一次性注射器；如为重复使用的注射器，要放在防水耐刺的容器中收回，送消毒灭菌处理。使用带防御装置的注射器和翼状针可减少发生。同时，应正确掌握尖锐器械和仪器的操作。
针对预防
针对预防，是针对已明确诊断的、能够播散病原体的患者，医务人员对于这些病原体需要有除标准以外的预防措施。
一、免疫计划：根据某种感染的危险程度和发生感染的频率进行预防接种，使用疫苗应尽量在医务人员进入高危区工作之前进行。可能与风疹患者或孕妇直接接触者，应采用预防风疹感染措施；凡与血液有接触的工种职工都应注射乙型肝炎疫苗；在可能发生流感流行前１年的秋季，应为全医院职工接种流感疫苗；免疫学和血清检查证明为麻疹易感者，应接种麻疹疫苗。
二、空气传播预防：既要应用空气处理和通风防止空气传播病原体，也要应用合适的呼吸道防护器具如口罩。需要空气预防的常见疾病有结核、麻疹、水痘等。空气消毒处理可选用紫外线灯、臭氧，或用过氧乙酸、含氯消毒剂熏蒸与喷雾。
三、飞沫传播预防：飞沫传播是指含有病原体的呼吸道分泌物大颗粒飞沫接触眼睛、鼻腔、口腔黏膜等。这些飞沫是由咳嗽、打喷嚏或谈话传播的。这种途径的传播需要与患者密切接触，因为这种飞沫不停留在空气中，故不需要特殊的空气处理，除了标准预防外，在与患者接触时应戴口罩。需要飞沫传播预防的常见疾病有链球菌性咽炎、流行性腮腺炎、风疹、有些种类的脑膜炎、流感、白喉和百日咳等。
四、接触预防：用来减少病原体通过直接或间接接触传播的危险性，主要指皮肤黏膜暴露，即皮肤黏膜针刺、刀伤。在皮肤黏膜暴露于污染血后的应急处理中，伤者首先要保持镇静；迅速、敏捷地按常规脱手套；健侧手要立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度；同时用流动的净水冲洗；碘酒酒精消毒受伤部位；对溅、喷污染或浸泡所致污染，应迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣，同时用流动水冲洗污染部位。 五、皮肤黏膜暴露后的药物预防：受甲型肝炎病毒污染者应注射免疫球蛋白每公斤体重0．02m1；受乙型肝炎病毒污染者应于24小时以内及1个月后各肌肉注射乙肝免疫球蛋白１支，６个月中，分别皮下注射乙肝疫苗３０微克、２０微克、２０微克共３次，同时每月查肝功能和“两对半”，如果出现乙肝病毒感染，及早采用抗病毒治疗，如丙型肝炎，追踪抗ＨＣＶ，必要时干扰素治疗；医务人员与脑膜炎奈瑟球菌感染或百日咳病菌感染者直接接触后，应用抗菌药物预防；受艾滋病病毒污染者，除需要随访血清艾滋病病毒感染转化至少半年以上外，还需要尽早服用齐多夫定等药物进行预防性治疗。关于齐多夫定的防治效果，国外学者曾进行过病例对照研究，发现在皮肤黏膜暴露后服用齐多夫定可显著地降低感染艾滋病病毒的危险性。但国外也有研究者的结果相反，他们对4l例在创伤性医疗操作中皮肤黏膜暴露后发生感染的医务人员进行随访发现，其中有4人在暴露后1～2天开始服用齐多夫定作预防性治疗，但最终都在暴露后6周出现急性逆转录病毒综合征，且在6个月内检出血清抗艾滋病病毒阳性，提示用此种方法预防艾滋病病毒感染的效果并不可靠。目前，齐多夫定在对乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒的预防中，人们仅认为其对乙肝病毒确实有效，因此其他两种病毒的预防用药品种有待作进一步研究。
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针头刺伤后危险性有多大
研究资料显示：被艾滋病病毒污染的针头刺伤后，发生艾滋病病毒感染的机率为0.33％（20
／6135）。美国疾病预防控制中心进行的一项研究显示，影响针头刺伤后感染艾滋病病毒的危险性因素包括： ● 刺伤的深度；
● 针头的性质（空心比实心更危险）； ● 有可见的血液从伤口溢出； ● 针头刺伤了静脉和动脉；
● 污染源来自感染早期和晚期艾滋病病毒感染者（病毒载量高）。
职业暴露是指工作人员在从事艾滋病防治工作或其他工作过程中被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被HIV感染可能性的情况。
造成职业暴露的原因有哪些
(1) 没有制定内部安全防护管理制度。
(2) 没有遵守安全操作规程。 (3) 缺乏自我防护知识与技能。
(4) 工作中发生意外，如给HIV感染者或艾滋病病人注射时不慎被针头刺破手指；医疗护理和实验室工作中皮肤或粘膜意外被针刺或其它锐器损伤；感染者分泌物或血液意外溅入工作人员的眼、鼻、口中等。
职业暴露感染的危险性多大
职业暴露后存在着感染HIV的危险性，但实际感染HIV的机率是很低的。有研究资料表
明，医务人员被HIV污染的针头刺伤后，发生HIV感染的机率为0.33％（20／6135），粘膜表面暴露感染HIV的机率为0.09％（1／1143）。2712名无破损皮肤暴露者无一例发生HIV感染。
可能增加感染危险性的原因有：接触血量大；受损伤口深；造成伤口的器械上有明显的血迹；器械曾刺入静脉或动脉内；病人正处于感染早期或晚期（如于事故后60天内死于艾滋病）。
职业暴露后的处理原则是什么
(1) 紧急局部处理
● 用肥皂和水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
● 如有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。
● 受伤部位的消毒，伤口应用消毒液（如75％的酒精，0.2%～0.5％的过氧乙酸，0.5％碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。 (2) 对暴露者的处理
● 暴露者应暂时脱离工作岗位。
● 由专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防，如有必要，应于24小时内开始服药并坚持完成整个过程。原则上，用药越早越好，并采用联合疗法（二种或三种药物）。 ● 暴露者应于暴露后0、6周、12周、6月、12月进行血液检测。 (3) 事故的报告和记录
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● 立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。
● 查找事故原因，并对事故过程和处理情况进行详细记录。包括事故的发生时间、地点及经过、暴露方式、损伤的具体部位、损伤的程度、接触物的种类和含有HIV的情况、处理方法和处理经过（包括现场专家和领导的活动）、详细记录用药情况及首次用药时间、药物的毒副作用情况及用药的依从性。
● 各事故处理单位在每年的7月5日和次年的1月5日前将上、下半年填写的艾滋病职业暴露人员个案登记表报至本省疾病预防控制中心。每年的7月10日和次年的1月10日省疾病预防控制中心填写本省的\"艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表\"，报至本省（市、区）卫生厅（局）。抄报中国疾病预防控制中心。 (4) 保密：
无论重大事故还是小型事故，对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中均应做好保密工作，每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。
如何预防职业暴露
(1) 制订、实施医疗实验室安全操作和普遍性防护措施指南。
(2) 对有关人员（包括医务人员、警务人员等）加强艾滋病传播途径及自我防护的宣传教育以及相关知识技能的培训，提高他们预防艾滋病的知识水平及自我防护能力，并持正确态度，既不能过度恐惧，也不能无所谓。 (3) 设有专门的组织和管理系统。
(4) 落实好各项防止职业暴露的安全操作和个人防护措施。包括医疗实验室的布局，安全操作规章，废弃物的消毒处理，个人防护用品和健康监护等。 出现事故时要及时报告并做好记录以便及时评估。
51.干热灭菌油剂、粉剂的厚度不得超过多少？（B） A.0.650cm；B.0.635㎝；C.0.560cm；D.0.630cm。 52.干热灭菌凡士林纱布条厚度不得超过多少？（B） A.1.5cm；B.1.3㎝；C.2.0cm；D.3.0cm。
53.布包或纸包物品用干热灭菌时，温度一般不要超过多少，（B） A.150℃；B.160℃；C.170℃；D.140℃， 54.有机物会碳化的温度是多少？（B）
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A.160℃;B.170℃;C.150℃;D.140℃.
55.在消毒灭菌中去污的过程包括哪几个步骤？（B）
A.分类、消毒、清洗、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥； B.分类、浸泡、清洗、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥： C.分类、浸泡、清洗、消毒、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥：
D.分类、浸泡、消毒、清洗、臭氧水漂洗、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥： 56.紫外线杀菌作用最强的波段是多少？（B） A.200nm～270nm；B.250nm～270nm； C.220nm～270nm；D.200nm～275nm。
57.使用中紫外线灯在电压为220V、环境相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的253.7nm强度不得低于多少？（C）
A.90μW/cm2；B.80μW/cm2；C.70μW/cm2；D.100μW/cm2
58.测定普通直管紫外线灯的强度时，在灯管下垂直距离为多少？（B） A.2m；B.1m；C.1.5mD.80cm。
59.一般30W紫外线灯的使用寿命为多长？（C） A.800h；B.2000h；C.1000h；D.1500h 60.紫外线消毒的适宜温度范围是多少？（B）
A.0℃～40℃；B.20℃～40℃；C.10℃～40℃；D.20℃～50℃。 61.紫外线辐照剂量计算公式是（C）
A．辐照剂量（μW.s/cm2）=辐照强度（μW/cm2）×辐照面积（cm2）； B．辐照剂量（μW.s/cm2）=辐照面积（cm2）×照射时间（s）； C．辐照剂量（μW.s/cm2）=辐照强度（μW/cm2）×照射时间（s）； D．辐照剂量（μW.s/cm2）=辐照范围（m2）×照射时间（s）。 62.紫外线杀灭一般细菌繁殖体时，照射剂量应达到多少？（B） A.1000μW.s/cm2；B.10000μW.s/cm2; C.600000μW.s/cm2;D.100000μW.s/cm2
63.紫外线杀灭细菌芽孢时，照射剂量应达到多少？（D） A.10000μW.s/cm2;B.10000μW.s/cm2; C.600000μW.s/cm2D.100000μW.s/cm2
.紫外线杀灭真菌孢子，照射剂量应达到多少？（C）
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A.500000μW.s/cm2;B.100000μW.s/cm2; C.600000μW.s/cm2;D.30000μW.s/cm
65.紫外线消毒的目标微生物不详时,照射剂量不应低于多少？（B） A.10000μW.s/cm2;B.100000μW.s/cm2; C.20000μW.s/cm2;D.300000μW.s/cm。
66.用辐照强度为70μW/cm2的紫外线表面消毒器近距离照射物品表面，选择的辐照剂量是100000μW.s/cm2，则需照射的时间是：（A）
A.24min；B.26min；C.30min；D.25min。
67.采用室内悬吊式紫外线消毒时，室内安装紫外线消毒灯（30Ｗ紫外灯，在1.0m处的强度>70μW/cm2）的数量不少于多少？（D）
A.1.0W/m3；B.2.0W/m3；C.0.5W/m3；D.1.5W/m3。
68.采用室内悬吊式紫外线消毒时，照射时间不少于多少？（A） A.30min;B.60min;C.90min;D.120min。
69.采用紫外线照射进行水的消毒时，水层厚度的要求是（B） A.应小于3cm；B.应小于2cm；C.应小于4cm；D.应小于5cm。
70.用紫外线灯消毒室内空气时，什么情况下需要适当延长照射时间？（C） A.温度低于10℃或高于40℃，相对湿度大于60%； B.温度低于20℃或高于50℃，相对湿度大于70%； C.温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%； D.温度低于20℃或高于60℃，相对湿度大于50%。 71.紫外线强度计至少多长时间标定一次。（B） A.半年；B.一年；C.两年；D.一年半。
72.低温蒸汽甲醛气体消毒适用于何种医疗用品的灭菌。（B） A.怕湿、对热敏感、耐腐蚀的医疗用品 B.对湿、热敏感、易腐蚀的医疗用品； C.怕湿、耐热、易腐蚀的医疗用品； D.耐湿、不耐热、易腐蚀的医疗用品
73.甲醛不可用于室内空气的消毒，是由于他对人体有什么危害？（B） A.有刺激性；B.有致癌；C.有致敏性；D.有腐蚀性。 74.环氧乙烷气体穿透力如何？（ B ） A.弱；B.强；C.差；D.一般
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75.一般要求环氧乙烷灭菌条件是什么？（B）
A.浓度600mg/L～1000mg/L，温度55℃～60℃，相对湿度60%～80%，作用时间5h； B.浓度800mg/L～1000mg/L，温度55℃～60℃，相对湿度60%～80%，作用时间6h； C.浓度800mg/L～900mg/L，温度55℃～60℃，相对湿度70%～80%，作用时间6h； D.浓度800mg/L～1000mg/L，温度55℃～60℃，相对湿度60%～80%，作用时间6h。 76.灭菌环境中环氧乙烷的浓度应低于（B）。 A.3mg/m3；B.2mg/m3；C.4mg/m3；D.5mg/m3
77.用环氧乙烷灭菌的物品必须彻底清洗干净,但不能用什么水清洗？（C） A.自来水；B.纯净水；C.生理盐水；D.灭菌蒸馏水。
78.《消毒技术规范》规定污染的检验单送出前必须进行消毒，可用便携式高强度紫外线消毒器对检验单双面缓慢照射3s～5s，照射时消毒器与检验单面的距离有何要求。（D）
A.不高于2cm；B.不高于4cm；C.不高于5cm；D.不高于3cm 79.用臭氧消毒空气，必须是在什么条件下进行？（C） A.有人的开放空间;B.有人的封闭空间; C.无人的封闭空间;D.有人的半封闭空间。
80.用臭氧消毒空气，消毒后至少多长时间人才能进入？（C） A.20minB.15minC.30minD.10min。
81.臭氧对人有毒，国家规定大气中允许浓度为多少？（C） A.0.3mg/m3；B.0.4mg/m3；C.0.2mg/m3；D.0.1mg/m3 82.戊二醛属灭菌剂，常用灭菌浓度为（B） A.1%；B.2%；C.3%；D.0.5%
83.戊二醛对医疗器械浸泡灭菌需要的时间是多少？（A） A.10h；B.8h；C.6h；D.5h，
84.戊二醛对医疗器械浸泡消毒一般需要多长时间？（A） A.20min～45min;B.10min～15min C.5min～10minD.3min～5min。
85.消毒体温表需要0.2%过氧乙酸溶液2000ml,需要浓度为18%过氧乙酸原液多少毫升，加水多少毫升？（A）
A.22ml，1978ml；B.12ml，1988ml； C.4ml，1996ml；D.10ml，1990ml。
86.以下哪种材料可以用作过氧乙酸的包装（A）
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A.聚乙烯塑料桶；B.玻璃瓶；C.矿泉水瓶；D.金属桶
87.使用二元过氧乙酸前,一般应将A、B液按说明书比例混合作用多长时间方可生成过氧乙酸原液。（C）
A.12h；B.10h；C.24h；D.8h
88.消毒使用的紫外线是什么波段的紫外线?（D） A.B波；B.A波；C.D波；D.C波。 .过氧化氢消毒常用的浓度是多少？（A） A.3%；B.6%；C.4%；D.10%。
90.二溴海因是一种释放什么成份的消毒剂？（B） A.有效氯；B.有效溴；C.有效碘；D.二氧化氯
91.人工瓣膜、心导管等高分子材料医疗器材，消毒灭菌应首选那种消毒灭菌方法？（A） A.环氧乙烷气体灭菌；B.戊二醛灭菌； C.压力蒸汽灭菌；D.干热灭菌。
92.凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜及其附件，应达到什么水平消毒？（B）
A.高效消毒；B.灭菌水平；C.中效消毒；D.低效消毒
93.凡进入破损粘膜的内镜附件如活检钳应达到什么水平消毒？（A） A.灭菌水平；B.中效消毒；C.高效消毒；D.低效消毒
94.凡进入人体自然通道与管腔粘膜接触的内镜及其附件，用前应达到什么水平消毒？（C）。
A.灭菌水平；B.中效消毒；C.高效消毒；D.低效消毒
95.对肠道传染病病原体污染的手和皮肤的擦拭消毒，碘伏的浓度和作用时间分别是多长?（B）
A.有效碘1000mg/L，3min～5min; B.有效碘5000mg/L，3min～5min; C.有效碘3000mg/L，3min～5min; D.有效碘5000mg/L，1min～3min。
96.远红外线消毒柜对餐具消毒，所需的温度和维持时间分别是多少？（A） A.≥120℃，≥15min；B.≥115℃，≥15min； C.≥120℃，≥10min；D.≥115℃，≥10min。 二、多选题
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1.下列概念正确的是（AB）
A.杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理为消毒； B.杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理为灭菌; C.杀灭或清除传播媒介上一切病原微生物的处理为灭菌; D.抑制传播媒介上病原微生物的处理为消毒。 E.清除传播媒介上病原微生物的处理为消毒 2.选择消毒、灭菌方法的原则（ABCDE）
A.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法；
B.根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法； C.根据消毒物品的性质选择消毒方法； D.使用经卫生行政部门批准的消毒药、械， E.按照批准适用的范围和方法在消毒中使用。 3.中度危险性物品，应选用的消毒处理方法（AB） A.中效消毒处理；B.高效消毒处理；C.低效消毒处理； D.清洁处理；E.干燥处理。
4.下列哪些方法可以达到灭菌（ACDE）
A．热力灭菌；B.洗必泰浸泡；C．甲醛、环氧乙烷气体； D.2%戊二醛浸泡；E.电离辐射灭菌。
5.低度危险性物品选择消毒灭菌方法的原则有哪些？（ABCD） A.可以只作一般的清洁处理；B.一般可用低水平消毒方法； C.在特殊情况下，作特殊的消毒要求；
D.在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒 方法； E.以上都不是。
6.受到致病性芽孢菌、真菌孢子、分支杆菌和经血传播病原体污染的物品,应选用哪种处理方法？（BC）
A.中效消毒法；B.高效消毒法；C.灭菌法；D.低效消毒法;E.清洁处理。
7.受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品可选用何种消毒方法？（ABC）
A.中效消毒法；B.高效消毒法；C.灭菌法；D.低效消毒法；E.清洁处理。 8.受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品可选用何种消毒方法？（AD）
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A.中效消毒法；B.高效消毒法；C.清洁处理；D.低效消毒法；E.清洁处理。 9.表面消毒时应考虑哪些因素？（ABCD）
A.根据表面性质选择消毒方法；B．光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射； C.光滑表面可选择液体消毒剂擦拭；D.多孔材料表面可采用喷雾消毒法 E.多孔材料表面可采用化学消毒剂擦拭。
10.以下消毒、灭菌基本程序哪几个是正确的？（ABC）
A.被甲类传染病病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理；
B.普通病人用过的物品，可先清洗后消毒；
C.被肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理；
D.被传染性非碘性肺炎病人或疑似病人分泌物、排泄物污染的物品和器械，可先清洗后消毒；
E.以上都不对。
11.医务人员在消毒工作中应注意哪些个人防护？（ABCDE）
A.干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故；
B.使用紫外线、微波消毒应避免对人体的直接照射； C.避免锐利器械刺、割伤人体；
D.使用气体化学消毒、灭菌剂应防止有毒有害消毒气体的泄漏，经常检测消毒环境中该类气体的浓度,确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体灭菌剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故；
E.使用液体化学消毒、灭菌剂应防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。 12.下列哪些灭菌器是下排气式压力蒸汽灭菌器（ABC） A.立式压力蒸汽灭菌器；B.卧式压力蒸汽灭菌器；
C.手提式压力压力蒸汽灭菌器；D.预真空压力蒸汽灭菌器； E.脉动真空灭菌器。
13.消毒因子的作用水平分哪几级？（ABCD）
A.灭菌；B.高水平消毒法；C.中水平消毒法；D.低水平消毒法;E.除菌。 14.压力蒸汽灭菌的物品可以使用以下哪几种包装容器（BD） A.市售普通铝饭盒；B.自动启闭式器具；C.市售普通搪瓷盒
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D.带通气孔的器具；E.密闭的搪瓷罐。 15.常用的压力蒸汽灭菌包装材料有（ABCDE）
A.全棉布；B.一次性无纺布；C.一次性复合材料（如纸塑包装）； D.带孔的金属；E.带孔的玻璃容器。
16.压力蒸汽灭菌后检查发现物品出现哪些情况不可作为无菌包使用（ABCDE）。 A.破损；B.湿包和有明显水渍的包；
C．化学指示剂未达到已灭菌的色泽或状态,有可疑点者； D.灭菌包掉落在地上；E.灭菌包误放不洁之处或沾有水液。
17.压力蒸汽灭菌时盘、盆、碗等器皿类物品应如何装载（ABCD）。 A.尽量单个包装；B.包装时应将盖打开；
C.若必须多个包装在一起时,所用器皿的开口应朝向一个方向； D.摞放时,器皿间用吸湿毛巾或纱布隔开;E.以上都不对。 18.紫外线消毒适用于哪些方面？（ABC） A.室内空气；B.物体表面；C.水及其它液体； D.医疗废物；E.包装容器。
19.目前我国常用的紫外线消毒灯有以下几种（ABCD）。 A.高强度紫外线消毒灯；B.普通直管热阴极低压汞紫外线消毒灯； C.低臭氧紫外线消毒灯；D.高臭氧紫外线消毒灯；E.以上都不对。 20.常用的紫外线消毒器有哪几种？（ABCD）
A.紫外线空气消毒器；B.紫外线表面消毒器；C.紫外线饮水消毒器； D.紫外线消毒箱；E.以上都不对。
21.适合于环氧乙烷灭菌的包装材料有（ABCD） A.纸、复合透析纸；B.布、无纺布；C.通气型硬质容器； D.聚乙烯；E.金属箔。
22.不能用于环氧乙烷灭菌的包装材料有（ABCD）
A.金属箔、聚氯乙烯；B.玻璃纸、尼龙；C.聚酯、聚偏二氯乙烯； D.不能通透的聚丙烯;E.聚乙烯。
23.臭氧为强氧化剂，对物品可造成哪种损坏？（ABCD） A.铜片出现绿色锈斑;B.橡胶老化，弹性降低，以致变脆、断裂; C.使织物漂白褪色;D.橡胶制品变色；E.塑料老化。
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24.过氧乙酸属灭菌剂，其特点有哪几个。（ABCD）
A.广谱、高效、低毒;B.对金属及织物有腐蚀性;C.受有机物影响大; D.稳定性差；E.运输安全。
25.常用的过氧乙酸有哪几种剂型？（AB）
A.单元；B.两元；C.三元；D.多元；E.以上都不是。 26.常用的过氧乙酸消毒方法有（ABCDE） A.擦拭;B.喷洒;C.浸泡;D.熏蒸；E.喷雾。
27.配置过氧乙酸时应注意哪些问题？（ABCDE） A.应临用前配置；B.用前测定有效含量；C.用塑料容器； D.戴手套;E.稀释液先用先配。
28.下列消毒剂哪些是含氯消毒剂？（ABCDE）
A.漂白粉；B.健之素；C.优氯净；D.三效热源灭活剂;E.84消毒液。 29.使用含氯消毒剂应注意些什么？（ABCDE） A粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；
B.存在大量有机物时，应提高使用浓度或延长作用时间；
C.未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒；加防锈剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，并擦干后使用；
D.对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒； E.水剂应于阴凉处避光、密闭保存；所需溶液应现配现用。 30.碘伏具有以下哪些特点？（ABCDE） A.刺激性小;B.无腐蚀性（除银、铝和二价合）; C.毒性低;D.稳定性好;E.属中效消毒剂。 31.以下哪几项适用于氯己定消毒（ABC）
A.手术部位皮肤消毒；B.外科洗手消毒；C.粘膜消毒； D.医疗器械；E.内窥镜消毒。 32.常用的空气消毒方法有（ABCDE）
A.循环风紫外线空气消毒器;B.臭氧消毒;C.紫外线消毒; D.化学消毒剂喷雾消毒；E.化学消毒剂薰蒸消毒 33.餐具消毒常用的方法有（ABCD）：
A.温度为100℃的流通蒸汽消毒20min；B.煮沸消毒15min；
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C.远红外线消毒柜；D.含氯消毒剂浸泡；E.戊二醛浸泡。
34.哪些传染病死亡尸体应立即消毒，以浸有2000mg/L～3000mg/L有效氯的含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球将口、鼻、肛门、阴道等开放处堵塞；并以浸有上述浓度消毒液的被单包裹尸体后装入不透水的塑料袋内，密封就近焚烧。（ABDE）
A.炭疽；B.霍乱；C.狂犬病；D.传染性非典型性肺炎；E.鼠疫。 35.环氧乙烷不适用于以下哪些物品的灭菌（ABCDE） A.食品；B.油脂类；C.液体；D.滑石粉；E.动物饲料。 三、判断题（A为正确，B为不正确）
1.消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。（A）
2.对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。（A）
3.不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌（A）
4.压力蒸汽灭菌不适用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品的灭菌（B） 5.压力蒸汽灭菌适用于凡士林等油类和粉剂的灭菌（B）
6.对污染或可能被污染人员进行人体、着装、随身物品等的消毒与清洗等除污染处理被称为人员卫生处理。（A）
7.某医院的手提式压力蒸汽灭菌器一台无排气软管，另一台软管锈蚀还可以使用。（B） 8.监督人员检查某医院发现正在使用的压力蒸汽灭菌器的压力表在蒸汽排尽时不能到达零位，工作人员认为在灭菌时让灭菌的压力高一点就可以了，不会影响效果（B） 9.手术室在每天第一次灭菌器械时，在预真空压力灭菌器的排气口上方放置1个B-D测试包进行测试。（B）
10.口腔科的牙钻等器械用快速压力蒸汽灭菌器进行灭菌。（A） 11.使用新棉布做包装灭菌物品材料应洗涤去浆后再使用。（A）
12.反复使用的灭菌物品包装材料和容器,应经清洗后才可再次使用。（A） 13.灭菌注射器时管套和管芯装在一起包装灭菌。（B）
14.消毒员在进行压力蒸汽灭菌时，将金属物品包放在下层，织物包放上层。（A） 15.消毒员在进行压力蒸汽灭菌时，物品装放靠着门和四壁。（B）
16.消毒员在进行压力蒸汽灭菌时，将难于灭菌的大包放在下层，较易灭菌的小包放在上层。（B）
17.消毒员在进行压力蒸汽灭菌时，金属包竖放，盘、碟、碗等平放。（B）
18.消毒员在对玻璃瓶进行压力蒸汽灭菌时，玻璃瓶有的开口向下放置，有的侧放。（A）
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19.常用的消毒方法分物理消毒法、化学消毒法、生物消毒法3大类。（A） 20.不同类型的快速压力蒸汽灭菌器灭菌（132℃）所需最短时间相同。（B） 21.对医疗器械通过物理和化学方法将其上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平成为去污。（A）
22.小王主张在对医疗器械去污时先清洗，并注意自身保护；尽量不要直接用手对尖锐物分类和清洗；避免污物与身体的直接接触。如不能很好地做到自身防护应先消毒后清洗；这种主张是否正确。（A）
23.甲医院污物处理在供应室的回收间内。（A）
24.乙医院口腔科的器械清洗在门诊室的水池内进行。（B）
25.医院各科室内清洗医疗器械应有专门的空间并配备专门的洗涤槽。（A） 26.紫外线消毒灯的使用寿命是指，由新灯的强度降低到70μW/cm2的时间（功率≥30W），或降低到原来新灯强度的70%（功率<30Ｗ）的时间。（A）
27.使用甲醛消毒、灭菌，必须在甲醛消毒、灭菌箱中进行，消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置，否则不能使用此法。（A）
28.医疗器械可以用密闭性能不好的甲醛消毒或灭菌箱进行消毒、灭菌处理。（B） 29.消毒、灭菌过程中，有甲醛气体漏出,对人体健康有害。（A） 30.可以用自然挥发法在甲醛消毒箱内消毒口镜、牙托等物品。（B）
31.电子仪器、光学仪器、医疗器械、书籍、文件、皮毛、棉、化纤、塑料制品、木制品、陶瓷及金属制品、内窥镜、透析器和一次性使用的诊疗用品可以用环氧乙烷气体灭菌（A） 32.环氧乙烷易燃、易爆，且对人有毒，所以必须在密闭的环氧乙烷灭菌器内进行消毒灭菌（A）
33.环氧乙烷可以用于食品的灭菌。（B） 34.接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套（A）
35.戊二醛对皮肤粘膜有刺激性，使用时应防止溅入眼内或吸入体内。（A） 36.盛装戊二醛消毒液的容器应加盖，放于通风良好处。（A） 37.运输过氧乙酸时，需要防晒、避免剧烈碰撞。（A）
38.小王家在防非典时买了两瓶单元过氧乙酸，现在还有一瓶，家里来了客人吃饭后，小王向盆里倒了一些加了半盆水进行餐具消毒。（B）
39.过氧化氢可用于丙烯酸树脂制成的外科埋植物，眼镜、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。（A）
40.环氧乙烷气体能穿透玻璃纸、聚乙烯和聚氯乙烯薄膜。（A）
41.二氧化氯可以用于医疗卫生、食品加工、餐（茶）具、饮水及环境表面等的消毒。（A）
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42.稳定态二氧化氯为二元包装的消毒剂，使用前是否应按使用说明书先进行活化（A） 44.碘伏属中效消毒剂。（A）
45.氯己定包括醋酸氯己定和葡萄糖酸氯己定，属低效消毒剂。（A）
46.内镜的消毒、灭菌应首选物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学方法消毒、灭菌。（A）
47.高主任从一台手术下来后，换了一副手套又上了另一台手术，这样做很方便。（B） 48.护士在给王先生肌肉注射前用肥皂流动水冲洗双手，注射后，又给同病室的其他病人进行了注射。（B）
49.压力蒸汽灭菌器不必每日检查一次（B）
50.含氯消毒剂和过氧乙酸可以用化学消毒剂浓度试纸快速测定有效含量。（
突发公共卫生事件应急试题及答案
日期: 2009-09-01
一、填空题
1、根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为 4 级。 2、突发公共卫生事件以事件的成因和性质分类， 包括 重大传染病、重大的食物中毒、职业中毒、放射性损伤事故、 重大的公众健康事故、饮用水污染事故 。
3、突发公共卫生事件报告主要内容包括：性质 、发生地点、发生时间、患病人数、死亡人数、临床症状、可能原因、已采取措施、报告单位、报告时间、通讯方式 。
4、获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在 2 小时内以电话或网络报卫生行政部门指定的专业机构。
5、3 天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生 10 例及以上细菌性和阿米巴性痢疾病例，或出现 2 例及以上死亡，应立即报告。
6、发生急性职业中毒 10 人及以上或者死亡 1 人及以上的，应立即报告。 7、学校、幼儿园、建筑工地等集体单位发生食物中毒，一次中毒人数 5 人及以上或死亡 1 人及以上，应立即报告。
8、在突发公共卫生事件中，医疗机构的职责包括提供医疗救助 、做好院感和医疗废弃物的处理、协助疾控中心开展标本采集和流行病学调查、承担疫情监测报告、总结分析、开展科研与交流。 二、是非题
1、传染性非典型肺炎的传播途径主要是生活密切接触传播。（ 错 ）
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2、医疗机构发现乙类或丙类传染病病人时，不用采取隔离措施。（ 错 ）
3、流感疫苗接种是预防和控制流感的重要措施。接种流感疫苗后都可产生保护性免疫。（错 ） 4、甲类以及按甲类管理的乙类传染病，以及意外辐射照射病例1例时不必马上上报。（ 错 ） 5、1 周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生30例及以上流感样病例，或5 例及以上因流感样症状住院病例，必须马上报告。（对 ） 三、简答题
1、某夜间，我院门诊突然出现不明原因腹痛、呕吐、头晕患者3人，经详细询问此3人均系周边一建筑工地民工，晚饭时均食用了豆角炒肉。如何处置：
初步鉴别为食物中毒，医生立即进行急救治疗，同时派专人报告医院保健科（王晓峰）及主管领导（常院长）或总值班，严格执行各项诊疗常规，保证病历资料的科学性及完整性。
护士协助医生抢救病人，并保留病人呕吐物、排泄物及血液标本，未经院感专职人员批准，病人排泄物不得随意处置。
突发事件主管人员和保健科必须第一时间到达现场进行甄别，根据事件性质、涉及人员数量，建议常院长启动应急预案确立预案级别，并立即调用所需医疗救治和防护设备、药品、器械等物资。 何春霞、曹桂云负责医疗救治所需的防护设备、药品、医疗器械等物资的供给。
王晓峰负责上报CDC:877681,监督所:877472，报告内容应包括性质、发生地点 、发生时间、患病人数、死亡人数、临床症状、可能原因、已采取措施、报告单位、报告时间、通讯方式，并进行院内消毒工作。
朱媛媛负责与社管中心和事处联系，上报有关信息。
在市、区CDC人员到来之前，突发事件主管人员和保健科负责具体落实重大食物中毒调查处理的各项工作，可采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，及时有效控制事态发展。
所有参加救治的人员均有义务阻止无关人员进入救治区域，并防止患者及可疑人员离开,任何人员未经批准不得向外界发布有关突发事件的信息。
2、某日早晨，我院门诊相继有4例发热儿童就诊，经询问系同一学校同一班级学生。大夫逐一进行处置，未上报保健科；次日，该班又有2例发热儿童来我院就诊，此时大夫未采取任何的防范措施既进行接诊， 接诊完毕后怀疑有群发的可能，通知保健科，但未通知院感小组。请您对以上处置作一评价。 1、近期本院不接受发热儿童，第一日大夫处置时未及时查找漏诊原因和及时转诊同时也未上报保健科，防病意识淡薄。
2、第二日大夫依然未采取有效防护措施，及时转诊，也未查找漏诊原因反映漏诊情况。虽通知保健科但未及时通知院感小组，有可能造成院内感染的发生。
正确处置应该为：第一日在门诊预检分诊漏查的情况出现时及时采取有效的防护措施，并通知预
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检分诊处，查找原因、进行发热登记，及时转诊，在病例数增加时通知保健科和突发事件主管人员到场。 第二日如果依然漏诊接诊大夫及时采取有效的防护措施，立即通知预检分诊负责人，及时转诊，并上报保健科和院感小组。
一、判断题（对的打√，错的打×）
1、标准预防的概念是，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（ √ ） 2、锐器伤的预防：如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。（ √ ）
3、治疗室、处置室、换药室、注射室无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。（ √ ） 二、单选题
1、手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选的灭菌方法是 （ B ） A．戊二醛浸泡10小时 B．压力蒸汽
C．过氧乙酸浸泡30分钟 D．熏24小时
2、院感预防控制对病室内的空气及地面应采取的措施包括 （ A ）
A．定时通风换气，必要时空气消毒；地面湿式清扫，遇污染时消毒 B．定时空气消毒，必要时通风换气；地面干式清扫，遇污染时清洁 C．定时通风换气，必要时空气消毒；地面干式清洁，遇污染时清扫 D．定时空气消毒，必要时通风换气；地面湿式清扫，遇污染时消毒 3、医护人员进入治疗室、处置室、换药室、注射室内的要求是 （ C ） A．不必衣帽整洁，既可执行技术操作 B．应衣帽整洁，既可执行技术操作 C．应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程
D．不必衣帽整洁，只要严格执行无菌技术操作规程即可 4、医院感染按其病原体的来源可分为 （ C ） A．外源性医院感染
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医院感染管理知识试题及答案
B．内源性医院感染
C．外源性医院感染和内源性医院感染 D．交叉感染
5、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗的最高时限为 （ D ） A．12小时内 B．24小时内 C．48小时内 D．7日内 三、多选题
1、使用化学消毒剂必须掌握的知识包括 （ABCDE） A．了解消毒剂的性能
B．了解消毒剂的性能作用、使用方法 C．了解消毒剂的性能影响灭菌或消毒效果因素等 D．配制时注意有效浓度 E．并按规定定期监测
2、医护人员（包括门诊分诊台）在何种情况下可使用手消毒剂 （AD ） A．接触发热病人后
B．接触血液、体液和被污染的物品后 C．脱手套后 D．接触患者后无条件洗手时 3、医院感染是指 （ABCD ）
A．住院病人在医院内获得的感染
B．在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 C．不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 D．医院工作人员在医院内获得的感染 4、医院感染的传播途径主要包括 （ABCDE） A．接触传播 B．空气传播 C．水、食物 D．医源性传播 E．生物媒介物传播
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5、护士在抗感染药物应用中应遵循的原则包括 （ABCDE） A．掌握各种抗感染药物的药理作用 B．掌握配伍禁忌和配制要求 C．准确执行医嘱
D．观察病人用药后的反应 E．配合医师做好各种标本的留取和送检工作
《医院感染管理办法》是卫生部颁布的第48号令， 2006年9月1日实施。 ★ 医院感染——指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
★ 医院感染流行环节——易感人群、感染源、传播途径。 ★ 医院感染爆发——指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
★ 消毒——指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
★ 灭菌——指杀灭或者消除传播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。
★ 标准预防——是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘摸，均必须采取防护措施。 ★ 标准预防措施 ⑴ 洗手
⑵ 戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服。 ⑶ 及时清洗污染的医疗器械及设备。 ⑷ 防止利器伤。
★ 医务人员需要洗手指征 ⑴ 直接接触病人前后。
⑵ 当医务人员的手有可见污染或被病人的血液、体液污染后。 ⑶ 接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时。 ⑷ 无菌操作前后。
⑸ 处理清洁或无菌物品之前。 ⑹ 处理污染物品后。
⑺ 穿脱隔离衣前后，摘手套后。
⑻ 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后。 ⑼ 接触伤口前后。
⑽ 护理特殊易感人前后。
★ 针扎伤处理流程：挤血——冲洗——消毒，被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。 ★ 按照《消毒管理办法》规定，医疗机构必须严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范： ⑴ 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。 ⑵ 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
⑶ 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
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⑷ 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。 ⑸ 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 ★ 医疗废物——是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。
★ 医疗废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 ★ 医疗废物的分类收集要求：
★ ⑴ 黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾。
★ ⑵ 损伤性废物与其他废弃物分开收集，使用损伤性废物盒（锐器盒）。 ★ ⑶ 要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水。
★ ⑷ 所有废弃物都应丢弃或放入标有相应颜色的污染袋（桶）中，在装满3/4时有专人负责封袋运送。
★ 外科换药的一些建议与要求：
⑴ 操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子。
⑵ 根据伤口大小取用纱布等物品，一份无菌物品仅用于一位病人， ⑶ 揭下的伤口敷料不放在地上。
⑷ 换药完毕后自己处理医疗废物，不要吩咐家属或护工处理。 ⑸ 先换无菌伤口，后换感染伤口。
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