经鼻内镜鼻窦手术907例临床分析
目的:探讨经鼻内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的远期疗效及影响疗效的相关因素。方法:分析我科2005年3月~2009年12月907例经鼻内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉患者的资料,术后随访3~12个月。结果:治愈809例(.2%),好转82例(9.0%),无效16例(1.8%),总有效率为98.2%。结论:经鼻内镜鼻窦手术具有较好的疗效,其疗效与临床分型、手术前后用药、手术的具体操作、术后定期随访等综合因素有关。
标签： 鼻窦内镜手术;鼻窦炎;鼻息肉
功能性鼻内镜手术是在彻底清除病灶的基础上,尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和功能,形成良好的通气和引流,从而达到维护鼻腔自身生理功能的目的。本文就我科2005年3月~2009年12月所做的有完整随访资料的907例患者做回顾性临床分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组鼻窦炎、鼻息肉患者907例(1 385侧),男536例 ,女371例,年龄10~78岁,平均34岁;病程2个月~40年,平均4.5年。主要症状为鼻阻塞、流脓涕、头昏头痛、嗅觉减退或消失。术前常规行鼻窦冠状位或水平位CT扫描,按照1997年海口标准[1]进行分型分期:Ⅰ型213例,Ⅱ型407例,Ⅲ型287例。
1.2 手术方法
采用表面麻醉联合蝶腭神经及筛前神经阻滞麻醉,少数采用全麻。表麻用1%丁卡因20 ml(加1‰肾上腺素2 ml)棉片,收敛、麻醉鼻腔黏膜3次,每次5 min;用2%利多卡因10 ml(加1‰肾上腺素4滴)双侧分别取4 ml浸润蝶腭神经及1 ml浸润筛前神经。手术采用Messerkinger术式:完整切除钩突,开放上额窦自然口,切除额隐窝内病变组织开放额窦,切除筛泡清理前组筛窦,切除中甲基板垂直部并由此进入后组筛窦,清理后组筛窦,仔细探查出蝶窦前壁并在其下部开窗以开放蝶窦。
2 结果
根据1997年海口标准进行疗效评定[1],本组病例随访3个月以上,治愈809例(.2%),好转82例(9.0%),无效16例(1.8%),总有效率这98.2%。发生手术并发症纸样板损伤12例,一过性复视4例,眼睑肿胀和淤血8例,术后中鼻甲飘移23例,中鼻甲或下鼻甲与鼻中隔粘连11例,术后溢泪2例,经对症处理后均恢复正常。
3 讨论
术前应常规进行鼻窦CT冠状位扫描,有条件者加CT水平位扫描。术前对有关解剖结构的精确了解和定位、判断病变的范围和程度、选择正确的手术入路和手术方式、防止并发症的发生,均离不开CT的评价和指导。术前阅片了解是否存在的筛窦骨质硬化、眶上筛房、中隔高位偏曲、下鼻甲骨性肥厚、中鼻甲反向、中鼻甲气化以及钩突肥大等异常[2]。
术前給予适量的抗生素及激素治疗。激素一般选用强的松10 mg每日晨服共7 d或地塞米松10 mg静脉滴注每日1次连续3~4 d,局部用类固醇类激素鼻喷雾剂每日2次,改善局部炎症和变态反应造成的鼻腔黏膜充血及水肿,以尽可能减少术中出血,为保证术野清晰及彻底清除病灶创造条件,并能有效防止并发症的发生,使手术顺利完成。
术中对鼻腔及鼻窦的重要解剖标志要有准确的判断[3]。例如中鼻甲是术中重要的解剖标志,如何处理中鼻甲也是内镜鼻窦手术的重要环节。一方面它在维护鼻腔生理功能方面发挥重要作用,另一方面鼻腔粘连主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁之间。中鼻甲气化、息肉样变或反向,应作中鼻甲成形术,一般去除其外侧部分,使中鼻甲与鼻腔外侧壁距离在5 mm左右。重度息肉样变的中鼻甲行大部分切除术,只保留部分中鼻甲及内侧黏膜。这样可以很大程度地减少术后鼻腔粘连、术腔息肉、肉芽生长,有利于术腔换药,促进术腔上皮化[4]。还有对于中鼻甲基板水平部、眶纸板、筛顶前颅底骨板及蝶窦各壁(主要是顶壁、上壁及外壁)等重要结构,在手术中均应予以仔细判断,严禁损伤,以避免手术或术后并发症的发生。手术应根据具体病变情况,作相应的鼻窦开放及病灶清除,既不盲目扩大手术范围以保留正常组织及减少并发症,亦勿遗漏病灶而留下复发隐患。例如对于单纯性蝶窦病例只须从蝶筛隐窝扩大蝶窦开口;如果患有鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大则应同期行鼻中隔矫正术或下鼻甲部分切除术等相关处理等[5]。
术后黏膜转归时间10~14周,其间部分患者术腔可出现息肉样黏膜水肿、水样囊泡、息肉及肉芽、瘢痕组织增生、术腔粘连狭窄等不良反应。因此术后应定期换药和随访,这是一个长期和重要的处理阶段,也是提高手术有效率的重要环节。具体操作:从术后第4~5 d开始,每天清理鼻腔1次,术后1周~1个月内,每周1次鼻内镜下检查换药;术后2~3个月,每2周换药1次,之后每月复查1次,直至术腔上皮化。随访中如果发现上述情况应及时处理,同时配合应用抗生素和激素综合治疗。
[参考文献]
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[S].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,1998,33(3):134.
[2]许庚,李源.内窥镜鼻窦外科学[M].广州:暨南大学出版社,1994:117-148. [3]安云芳,赵长青,索利敏.鼻内镜鼻腔鼻窦手术101例分析[J].中国药物与临床,2010,10(1):75-76.
[4]郑婵娟,张键铭.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效观察[J].现代实用医学,2009,21(12):1340-1342
[5]曹小华,张志华.经鼻内窥镜鼻窦手术268例[J].中国现代医生,2009,47(34):21-23.