河南省省直医疗保险长期异地居住参保人员备案表
姓名 医保证号 性别 居住地址 年龄 人员类别 在职、退休 1、 所选择的当地基本医疗 保险定点医疗机构 2、 3、 级别 级别 级别 用人单位（盖章） 年 月 日 居住地医保经办机构（盖章） 年 月 日 注：1、本表所指人员系参保的异地安置退休人员、异地工作一年以上的在职人员、不含探亲的参保人员。
2、居住地医保经办机构确认参保人员选择就诊的医院是否为当地医保定点医疗机构。 3、人员类别按在职和退休划分，可分别在相应类别上划“∨”
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容