小学生行为习惯养成调查问卷【家长部分】（低年段） 1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（ ）。
A、有必要； B、应该提倡； C、为时太早； D、根本没必要。
2、您的孩子早上起床依靠： （ ）A．自己 B．父母 C．闹钟
3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（ ）A．独自完成 B．父母帮忙 C．随便 5、您的孩子吃饭时表现得怎样？（ ）。
A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭； C、多时是大人做； D、孩子根本不做。 6、您对孩子的个人生活自理经验培养的（ ）A．好B．一般 C．不好
7、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （ ） A、提倡 B、不提倡 C、无所谓 8、您要孩子做家务事吗？（ ） A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做
11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（ ） A．自觉按老师的要求办 B．不自觉不主动 C．能自主安排学习计划 12在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （ ）
A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。 B．教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。
C．简单问一问是否完成。 D．工作忙，没时间检查。
14、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（ ）
A．学习自觉，认真 B．爱思考、善于表达 C．积极上进 D．书写认真 15、您每学期为孩子买过几本课外书？（ ） A．0本 B．1-2本 C．3-4本 D．5本及以上 17、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ）
A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家 18、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（ ） A．看书 B．看电视 C．玩游戏 D．跟别的孩子玩 E.做家务
19、您经常和孩子沟通吗?（ ）
A．经常沟通 B．偶尔沟通 C．不沟通 D．无法沟通
20、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（ ）（可多选） A．鼓励 B．批评 C．一起分析原因 D.觉得无所谓
21您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（ ） A：有 B：没有 C：无所谓 22、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（ ） Ａ：很注意 Ｂ：从来不注意 C：偶尔注意
24、您孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。（ ） A：一般能做到 B：做得较好C：做得非常好 D：做不到
25你主要关心孩子哪方面的变化？（ ）。 A、学习成绩B、身体健康、C品德修养 26、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（ ）
A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系
小学生行为习惯养成调查问卷【家长部分】（中高年段）
学校： 学生姓名： 学生班级： 家长姓名：
1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？ （ ） A、有 B、没有 C、无所谓
2您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（ ） A、经常用 B、有时用 C、不用
3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（ ）
A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到 4、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（ ） A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到 5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（ ） A、能做到 B、有时做到 C、 经常做不到
6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（ ） A、能遵守 B、有时会遵守 C、不能做到
7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（ ） A、很注意 B、从来不注意 C、偶尔注意
8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（ ）
A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到
9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（ ）
A、一般能做到 B、做得较好C、做得非常好 D、做不到 10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ）
A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家 11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）
A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好
12、你的孩子知道父母、祖父母的生日吗？（ ） A、都知道 B、都不知道 C、知道其中一个或两个。 13、孩子放学回家时，首先（ ）
A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。C、写作业。 14、一家人在一起吃饭，孩子会（ ）
A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃 B、孩子自己吃，不管别人。 C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受 15、孩子是否因某种原因嫌弃父母？（ ）
A、社会地位 B、收入 C、体貌 D、职业 E、其它 F、没有。 16、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗？（ ）
A、偶尔说 B、经常说 C、从来没有说过
17、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（ ） A、知道 B、偶尔会 C、从来不会
18、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（ ）
A、学校教育 B、家庭教育 C、社会风气 D、学生本身缺乏自我修养 19、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（ ） A、经常会 B 、偶尔会 C、似乎没有过 D、完全没有 20、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（ ） A、经常 B、偶尔 C、不沟通 21、您打过自己的孩子吗：（ ）
A、从来没有 B、偶尔 C、经常
22当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（ ）
A、每次都给 B、偶尔发现了就管 C、没有 D、小孩的事不需要管 23、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（ ） A爸爸 B妈妈 C老师 D同学 E其他人 24、您与自己孩子的关系如何：（ ） A、很亲密 B、一般化 C、很紧张
25、您在孩子心目中的形象是：（ ）
A、裁判 B、 C、严师 D、朋友 E、保姆 26、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（ ） A、愉快 B、宽松 C、紧张 D、无奈 27、您是怎样与自己的孩子沟通的：（ ） A、命令式 B、平等式 C、哀求式
28、在家里和孩子谈得最多的话题是：（ ）
A、孩子感兴趣的事 B、孩子的为人处事 C、学校里发生的事 D、社会新闻 29、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（ ） A 、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 C、不耐烦 30、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（ ） A、经常问 B、问过几次 C、没问过
31、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（ ） A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老师的事 32、您最关心孩子哪一方面的事情：（ ） A、学习成绩 B、身体健康 C、品德修养 33、您觉得孩子健康成长与家庭教育的关系（ ）
A、有直接的关系，很重要 B、有关系，但不重要 C、没有关系
小学生学习习惯调查问卷【教师部分】
学校： 学生班级 学生姓名： 任课教师：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
学习习惯方面 课堂上精力集中，听讲认真 学习时常说闲话或回头说话 有耐性查字典或参考书 有及时复习功课的习惯 朗诵时要摇头晃脑 任何读物一定要大声念出来 平时不用功，考前才慌张准备 喜欢抄袭别人的作业 喜欢躺着看书 有拖交作业的习惯 要有人督促才肯用功 不喜欢与别人讨课 不喜欢发问请教 喜欢边吃东西边学习 喜欢边看电视或边听音乐边学习 爱动脑思考问题，喜欢问为什么 回答问题积极，大胆发表自己的见解 读写姿势正确，书写认真、规范 按时、完成作业 认真听别人讲话，不随便打断他人的发言 经常是 有时是 很少是 小学生个人习惯状况调查表【学生部分】
学校： 学生班级： 学生姓名 ：
说明：我们班要开展一个综合实践活动。这个问卷是为了调查我校学生的真实的个人习惯，
答卷中不记录你的名字，所以与同学们的个人隐私无关系，希望同学们真诚的配和我们**班全体同学的工作，认真如实地填写问卷。谢谢！ 行为习惯（第一组调查统计）
1、在人群中，你会不会乱吐痰和乱吐口水。 （1）在别人跟前你怎么也支持不住才吐。（）人 （）％ （2）没想到清洁就乱吐。（ ）人 （）％
（3）自己带纸，将痰吐在纸里然后仍进垃圾桶。（）人 （）％ 2、手里有废纸，你怎么办？ （1）随手把它仍掉。（）人 （）％
（2）废纸放在自己的袋子里，等有垃圾桶或垃圾池再扔。（）人 （）％ （3）人群中把废纸扔在中间，自己走开，当别人的。（）人 （）％ 3、你见过其他同学在墙上乱画吗？ （1）看到过，但次数很少。（）人 （）％ （2）看到过，而且次数多。（）人 （）％ （3）没看到过。（）人 （）％ 4、你做值日吗？ （1）自觉值日。（）人 （）％
（2）有时值日，有时不值日。（）人 （）％ （3）不想值日。（）人 （）％ 小学生个人习惯调查问卷 1、 你讲不文明话语吗？ （1）经常讲。（）人 （ ）% （2）偶尔讲。（）人 （ ）%
（3）从来不讲，（）人 （ ）%
2、当你与人发生争执时，你是怎么做的？ （1）动手动脚。（）人 （ ）% （2）讲道理。（）人 （ ）% （3）破口大骂。（）人 （ ）%
3、当别人在你面前讲不文明话语时，你是怎么做的？ （1）置之不理。（）人 （ ）% （2）主动制止。（）人 （ ）% （3）也跟着讲。（）人 （ ）% 小学生个人习惯调查问卷
说明：我们班要开展一个综合实践活动。这个问卷是为了调查我校学生的真实的个人习惯，答卷中不记录你的名字，所以与同学们的个人隐私无关系，希望同学们真诚的配和我们**班全体同学的工作，认真如实地填写问卷。谢谢！ 卫生习惯
1、鼻子不舒服怎么办？
（1）用手指抠，并随便涂抹。（）人 （）％
（2）随身带着卫生纸，用卫生纸擦鼻涕。（）人 （）％ 2、你每天洗脸吗？
（1）每次都洗。（）人 （）％
（2）在爸爸妈妈的督促下洗手。 （）人 （）％ （3）有时洗有时不洗。 （）人 （）％ （4）没想到要洗。 （）人 （）％ 3、你的衣服和红领巾干净吗？ （1）干净。（）人 （）％ （2）有时干净有时不干净。（）人 （）％ （3）我也不知道。（）人 （）％ 4、你认为自己的头发每天整洁吗？ （1）整洁。（）人 （）％ （2）不整洁（）人 （）％ （3）有时整洁有时不整洁。（）人 （）％
第三组数据统计结果 组长：
本组调查统计结果：在我们调查的（ ）人中，鼻子不舒服时随身带着卫生纸，用卫生纸擦鼻涕的人有（ ），占总人数的（ ）%。每天都能勤洗脸的有（ ）人，占总人数的（ ）%。衣服和红领巾每天保持干净的有（ ）人，占总人数的（ ）%。头发每天保持干净整洁的有（ ）人，占总人数的（ ）%。
小学生个人习惯调查问卷
说明：我们班要开展一个综合实践活动。这个问卷是为了调查我校学生的真实的个人习惯，答卷中不记录你的名字，所以与同学们的个人隐私无关系，希望同学们真诚的配和我们**班全体同学的工作，认真如实地填写问卷。谢谢！ 学习习惯 组长：
具体分工：
***、***两人负责发卷，***、***负责收卷，***、***负责统计调查人数，***、***负责统计百分比。
1、你在学习时撕本子吗？ （1）不撕 （）人 （）％ （2）有时撕（）人 （）％ （3）撕 （）人 （）％
（4）往书包里装是时撕 （）人 （）％ 2、在学习时你有咬笔盖的习惯吗？ （1）经常这样。（）人 （）％ （2）没有，从来不。 （）人 （）％ （3）有时咬。 （）人 （）％
3、你用改正液时是不是把改正液沾在手上了？ （1）有时沾在手上。（）人 （）％ （2）没有沾在手上。 （）人 （）％
（3）经常沾在手上。（）人 （）％
4、你认为自己的学习用具经常保持干净整齐吗？ （1）干净也很整齐。（）人 （）％ （2）不知道。（）人 （）％
（3）有时干净有时不干净。 （）人 （）％