重性精神病人社区治疗康复影响因素分析

４４０　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｕｒａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，Ａｐｒｉｌ　２０１４，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４　重性精神病人社区治疗康复影响因素分析　沈调英　，陈正平　，何莉　（１．浙江省绍兴县疾病预防控制中心，浙江绍兴３１２０３０；２．浙江省绍兴市第七医院，浙江绍兴３１２０００）　摘要：目的：调查分析社区重性精神病人治疗康复影响因素。方法：对纳入社区管理的４３５名重性精神病人，采用　《社会功能缺陷筛查量表》（ＳＤｓｓ）评估康复水平，调查病人的社区治疗康复时间、病程、复发次数、婚姻状况、社会参与　情况、治疗依从性、家庭经济情况、监护人情况、家人态度等因素，进行单因素和多因素分析。结果：社会参与情况、治　疗依从性、家庭经济情况、家人态度依次为重性精神病人社区治疗康复的影响因素。结论：社区重性精神病人管治工　作中，要加强患者社会参与情况、治疗依从性、家人态度等因素的干预，进一步提高病人的治疗康复效果。　关键词：重性精神疾病；社区；治疗；康复　文献标识码：Ａ　中图分类号：Ｒ７４９　文章编号：１００５—５９１６（２０】４）Ｏ４～０４４０—０４　Ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｓｙｃｈｏｔｉｃｓ＇ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ＳＨＥＮ　Ｄｉａｏ—ｙｉｎｇ，ＣＨＥＮ　Ｚｈｅｎｇ—ｐｉｎｇ，ＨＥ　Ｌｉ　（Ｓｈａｏｘｉｎｇ　Ｃｅｎｔｅｒ　ｆｏｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｎｄ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，Ｓｈａｏｘｉｎｇ，ＺｈｅＪｉａｎｇ　３１２０３０，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｓｙｃｈｏｔｉｃｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａ—　ｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｗｅ　ｕｓｅｄ　ｔｈｅ　Ｓｏｃｉａｌ　Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　Ｓｃｈｅｄｕｌｅ（ＳＤＳＳ）ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　４３５　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｓｙｃｈｏｔｉｃｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｆｏｒ　ｙｅａｒｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｔｉｍｅ，ｃｏｕｒｓｅ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｒｅｌａｐｓｅｓ，ｍａｒｉｔａｌ　ｓｔａｔｕｓ，ｓｏｃｉａｌ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ，ｆａｍｉｌｙ　ｆｉｎａｎｃｉａｌ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，ｇｕａｒｄｉａｎ　ｉｎｆｏｒｍａ—　ｔｉｏｎ，ｆａｍｉｌｙ　ａｔｔｉｔｕｄｅ，ｅｔｃ．ｂｙ　ｓｉｎｇ　ｓｉｎｇｌｅ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｆａｃ—　ｔｏｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｓｏｃｉａｌ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ，ｆａｍｉｌｙ　ｆｉｎａｎｃｉａｌ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｆａｍｉｌｙ　ａｔｔｉｔｕｄｅ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｉｎ—　ｆｌｕｅｎｃｅ　ｆａｃｔｏｒｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｗｅ　ｍｕｓｔ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅ—　ｖｅｒｅ　ｐｓｙｃｈｏｓｅｓ，ｗｈｉｃｈ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｓｅｖｅｒｅ　ｐｓｙｃｈｏｓｅｓ；ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　绍兴县“十五”初期开始社区精神病防治康复工　作，经过近十年的工作，通过采用社区免费供药、分级　随访、贫困住院救助、定期复核评估等措施，病人社区　治疗康复的效果逐渐凸显，有的病人从蓬头垢面变为　２０１１年１１月，我们随机抽取辖区３个镇街，对纳入社　区管理的重性精神病人的治疗康复效果影响因素进行　调查分析，现将调查分析结果报告如下。　１对象与方法　１．１　对象　生活能够自理，有的还能参加工作，自食其力，为客观　评价社区重性精神病人治疗康复效果的影响因素，　参考文献　以绍兴县各镇街经济水平Ⅲ为判断依据，把绍兴　［６］张明圆．精神科评定量表手册［Ｍ］．长沙：湖南科学技术出　版社，２０１０：２０３．　Ｅｌｉ陈泽华，杨镇松，吴民吉，等．广东省汕头市精神症患者　健康教育效果分析［Ｊ］．中国健康教育，２０１１，２７（９）：６７１—　６７４．　［７］张雪静，李伟丽，刘惠卿，等．访问护理对社区精神症病　人康复的作用［Ｊ］．现代临床护理，２００９，８（１）：４－６．　［２］韩超．四县农村居民精神健康现状及影响因素研究［Ｊ］．济　南：山东大学，２０１１．　［８］田春燕．社区精神病患者的家庭护理［Ｊ］．社区医学杂志，　２Ｏｉｏ，８（４）：５３－５４．　［３］俞峻瀚，肖泽萍．精神疾病病耻感的精神动力学研究及对策　［Ｊ］．上海精神医学，２００５，１７（６）：３５３—３５５．　［４］何晓燕，曹日芳，赵国秋，等．杭州市精神卫生服务资源现状　调查［Ｊ］．中国农村卫生事业管理杂志，２０１３，３３（１１）：１２７７—　１２７９．　［９］高叶青．重性精神病患者社区延续性康复管理模式的探讨　［Ｊ］．中国农村卫生事业管理杂志，２０１３，３３（９）：９８６—９８７．　作者简介：吴俊安（１９７０一）男，浙江金华市人，本科，社区　副主任医师。任浙江省金华市金东区赤松镇社区卫生服务中心　［５２卫生部疾病预防控制局．精神卫生研究报告汇编［Ｍ］．　北京：人民卫生出版社，２００８，１－１９０．　主任，主要研究方向：社区卫生、卫生管理。　（收稿日期：２０１３—０８—２０ｌ　中国农村卫生事业管理２０１４年４月第３４卷第４期　县１９个镇街分成经济上等、中等、下等三类，三类中各　随机抽取１个镇街，纳入社区管理的重性精神病人作　为研究对象。重性精神病人包括精神症、情　感性精神病、双相障碍、偏执性精神障碍等４种疾病，　疾病诊断按中国精神障碍分类与诊断标准第三版　（ＣＣＭＤ一３）［　执行。　１．２　方法　采用《社会功能缺陷筛查量表》（ＳＤＳＳ）对病人的　治疗康复情况开展评估ＳＤＳＳ评分得分越低，康复效　果越好，得分越高，效果越差ｌ＿３］）。制订调查表，通过对　病人及其监护人问询，对纳入管理的重性精神病人一　般情况及进入社区治疗康复时间、病程、复发次数、婚　姻情况、社会参与情况、治疗依从性、家庭经济情况、监　护人与病人关系、监护人年龄、家属态度和家人照顾情　况等因素进行调查。　１．３质量控制　调查前每位调查员均经过统一培训；现场评定及　调查时均备有专门的《调查说明》作为评定及调查的标　准；对当天回收的调查表二级精防医生进行缺项及逻　辑检查，发现问题及时纠正。　１．４资料的分析　用Ｅｐｉｄａｔａ　３．１软件建立数据库，在ＳＰＳＳ　１３．０统　计软件包中分析。根据资料特点，单因素分析采用相关　分析和方差分析，多因素分析采用多元线性回归分析。　２　结果　２．１　一般情况　纳入３个镇街社区管治的重性精神病人４６０例，　实际调查４３８例，调查率９５．２１　；回收有效表格４３５　张，回收率９９．３１　。其中精神症３２６例，情　感性精神病１３例，双向障碍９２例，偏执性精神障碍４　例，７４．９４　为精神症病人。　２．２　各因素与治疗康复效果的单因素分析　社区治疗康复时间长短、患者病程与ＳＤＳＳ得分　进行相关分析，相关系数分别为０．１６、０．１０，Ｐ值分别　为０．００１、０．０３６，显示进入社区治疗康复时间长短不　同者及患者病程不同者间治疗康复效果差异统计学意　义。　复发次数、婚姻状况、社会参与情况、治疗依从性、　家庭经济情况、监护人与病人的关系、监护人年龄、家　人态度、家人照顾情况与ＳＤＳＳ得分的方差分析。结　果见表１。　结果显示不同的婚姻状况、社会参与情况、治疗依　从性、家庭人均收入、监护人与病人关系、家人态度、家　人照顾情况者间，ＳＩ）ＳＳ得分差异有显著性。用ＬＳＤ　法进一步对各因素进行两两比较，得出婚姻状况为已　４４ｌ　表１　各因素与ＳＤＳＳ得分的方差分析　婚的病人ＳＤＳＳ得分小于婚姻状况为离婚、未婚的病　人；除了间断工作和仅参加农务家务的病人ＳＤＳＳ得　分无差异外，随着社会参与情况越少，其ＳＤＳＳ得分越　高；治疗依从性差的病人ＳＤＳＳ得分比治疗依从性好　和治疗依从性一般的病人高；除了人均年收入≥２万　元和１～２万元的病人ＳＤＳＳ得分无差异外，人均年收　４４２　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｕｒａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，Ａｐｒｉｌ　２０１４，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４　入越少，其ＳＤＳＳ得分越高；监护人为配偶的病人其　ＳＤＳＳ得分小于监护人为父母、亲兄弟姐妹的病人；家　人关爱型态度的病人其ＳＤＳＳ得分均低于其它态度类　型的病人，家人冷漠型态度的病人ＳＤＳＳ得分高于家　人迁就、放任型的病人；家人照顾病人越全面，病人的　ＳＤＳＳ得分越低。而不同的复发次数和监护人年龄者　间，病人康复情况差异无显著性。　２．３　各因素与治疗康复效果的多因素分析　以ＳＤＳＳ得分为因变量，以在单因素分析中Ｐ＜　０．０５的９个因素为自变量，进行多元线性回归分析。　设进入和退出模型的标准分别为０．０５和０．１０，有４　个因子进入了多元线性回归模型。依据其对因变量　ＳＤＳＳ得分影响大小（即标准偏回归系数的大小），有　意义的因素依次为社会参与情况、治疗依从性、家庭经　济情况、家人态度。结果见表２。　表２　各影响因素与ＳＤＳＳ得分多元线性回归分析　３讨论　本研究结果显示社会参与情况、治疗依从性、家庭　经济情况、家人态度依次为影响重性精神病人社区治　疗康复的主要因素，提示我们在社区防治康复工作中，　要重点对以上各要素进行干预。而社区治疗康复时　间、病程、婚姻状况、监护人与病人的关系、家属照顾情　况等因素未进入多元线性回归模型，有待进一步研究。　社会参与情况是影响重性精神病人社区治疗康复　的第一位影响因素。结果显示社会活动参与多的患者　康复情况比社会参与少的患者康复情况好，提示作为　精神病患者家属或监护人，应尽可能多地让患者参加　力所能及的劳动和社交活动，这样才能使患者逐步康　复相关的社会功能，否则患者不光恢复不了已经丧失　的社会功能，还会使尚存的一些功能逐步退化＿４］。政　府部门也应该以社区为单位，为这些患者提供一个集　生活照料、社会交往、职业技能训练等功能于一体的康　复场所，把患者置身于劳动环境中，减轻患者对病态体　验的注意力，改善患者与周围环境的接触交流，以逐步　提高生活和工作技能，既减少病人社会功能缺陷的发　生，同时也减轻病患家属的照顾负担［５］。　治疗依从性越差，康复情况越差。在社区治疗康　复的重性精神疾病，绝大部分是精神症，病程长、　易反复　］。长期治疗可导致家庭因病致贫、因病返　贫　］。家属照顾负担也较重，容易产生厌倦情绪，监管　缺位，使病人难以长期维持规则治疗，是导致病人治疗　依从性差的一个主要原因　］。我县社区康复的主要措　施就是为患者提供方便、系统的药物治疗，我县在社区　（１０—１５分钟服务圈）发放的药物多达３２种，为绝大　多数患者提供了比较全面的药物［９］。但还有少数病人　的药物得不到满足，应根据病人的需求适时增加或更　新发放药品的品种，进一步加强以药物为主的社区综　合治疗康复措施，通过提高病人的治疗依从性来促进　治疗康复水平的提高Ｌ１　。　家人态度为关爱型的患者康复情况好于家人态度　为迁就型和放任型，家人态度为冷漠型的患者康复情　况最差。迁就型心态，貌似关心病人，实则相反，使病　人处于过分照顾和保护之中，使病人骄横、任性、不服　从治疗或拒绝治疗，管理困难。而放任型心态多见于　家属忙于工作、家务无暇顾及病人或家属对精神病的　性质、特点和规律认识较差，没有意识到维持用药的重　要性，导致病人康复期或出院后，家属对其服药、治疗　情况采取顺其自然、不管不问或很少过问的态度，一切　都让病人自行料理，结果是多数病人擅自停药或减量，　病情反反复复。冷漠型心态常见于多次发病或长期住　院病人的家属，由于病人多次发病，使家属对其治愈丧　失了信心，如同丢弃一个包袱似的，把他们丢给医院或　社会，不再过问［１　。关心病人，同时又要懂得和尊重　疾病的发展规律才是一个好的心态，需要我们社区精　神病防治医生不断地加强家属的培训工作，使其了解　和掌握精神疾病防治的相关知识，指出并帮助家庭成　员改变不良态度、形成正确态度。　家人照顾生活和治疗的患者康复情况好于仅照顾　生活或照顾不周的患者。郭红利等［１　研究的精神分　裂症患者能得到一般照顾的患者，干预后ＳＤＳＳ等４　种量表评分有显著差异的报道也证实这一点。精神病　人不同于其它疾病患者，在康复期间，往往存在自知力　丧失或部分丧失，患者常因缺乏自知力认识不到有病　或不承认有病，不愿意接受治疗甚至拒绝治疗，故精神　疾病患者不管是生活还是治疗都需要家属的看管，忽　视一方都不利于患者的康复。　参考文献　Ｅ１］绍兴县地方志编撰委员会．绍兴县年鉴ＥＭ］．绍兴县地方志　编撰委员会，２００９：３３７．　Ｅ２］中华医学会精神科分会编．中国精神障碍分类与诊断标准　中国农村卫生事业管理２０１４年４月第３４卷第４期　４４３　【妇幼卫生】　妊娠期急性脂肪肝临床特点及实验指标的临床意义　康燕（江苏省苏州市市立医院产科，江苏苏州２１５００２）　摘要：目的：分析妊娠期急性脂肪肝（ａｃｕｔｅ　ｆａｔｔｙ　ｌｉｖｅｒ　ｏｆ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ＡＦＬＰ）的临床表现、实验指标的特点，探讨其　临床意义。方法：采用回顾性分析的方法，收集２００４年Ｏ１月年至２０１３年１２月苏州市立医院３４例妊娠期急性脂肪　肝患者临床资料、实验数据，总结分析其在病情变化中的特点。结果：３４例患者均发生在妊娠晚期，以消化道症状为　首发症状，终止妊娠前及终止妊娠第二天肌酐（Ｇｒ）、谷丙转氨酶（ＡＬＴ）、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）明显下降（Ｐ＜Ｏ．０５），凝血　指标改善、胆红素下降不明显（Ｐ＞Ｏ．０５），白细胞较前升高（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论：终止妊娠是前提，有效的治疗是保障，肝　肾功能、凝血异常的改善及胆红素的恢复需时较久，且有时会受其它因素的影响而波动，不利病情的监测，乳酸脱氢　酶、白细胞及抗凝血酶ＩＩＩ（ＡＴ—ＩＩＩ）的变化与病情的变化有一致性，前两者联合监测更能反映疾病转归。　关键词：妊娠期急性脂肪肝；实验指标；ＬＤＨ；胆红素；ＡＴ—ＩＩＩ　文献标识码：Ａ中图分类号：Ｒ７１４．２５５文章编号：１００５－５９１６（２０１４）０４－０４４３—０３　妊娠期急性脂肪肝是特发于妊娠晚期的一种少见　双胎５例，男婴２８人，女婴ｌ１例；围生儿死亡７例，达　而严重的并发症，以黄疸、肝肾功能损害、凝血功能障　碍为主要特征，病情凶险。目前病因不明，国外研究显　示，ＡＦＬＰ发病机制与遗传及脂肪代谢关键酶编码基　１７．９４　，早产儿２６例，达７６．４７　。　２结果　２．１临床结果　因突变、胎儿线粒体三功能蛋白缺乏或低表达有关Ｉ２］，　国内大多数学者也持相同观点＿＿１］。ＡＦＬＰ无特殊临床　表现及特异性诊断措施，使得临床治疗各异。期望通　过回顾性分析苏州市立医院３４例妊娠期急性脂肪肝　所有患者均有轻重不一的纳差或恶心、呕吐等消化　道症状，持续约１～２周。肝衰竭３例；肾衰竭４例，肝　性脑病３例。消化道出血４例；切口愈合不良４例；ＤＩＣ　８例；产后出血１２例，出血率３５．２９　。妊娠合并糖尿　病２例；妊娠期糖尿病３例；妊娠期高血压或子痫前期８　例。血浆置换３例。所有患者基本在入院后１～２天作　出诊断，诊断后均迅速终止妊娠。所有孕妇剖宫产终止　患者临床特点、试验指标的变化及临床意义，以期给该　病的临床治疗、监测带来一点启示。　１　一般资料　２００６年０１月至２０１３年１２月苏州市立医院共收　治妊娠期急性脂肪肝患者３４例，孕产妇年龄平均在　２２～４１岁，平均年龄３０．４岁。孕周２９＋２至３９周，　妊娠。所有病例的诊断均符合中华妇产科学标准口］。　２．２　实验室结果　肝炎患者１例，余患者肝炎病毒标记物均为阴性。　入院初期白细胞计数小于１Ｏ×１０　／Ｌ为７例；所有患　作管理模式探讨［Ｊ］．中国农村卫生事业管理，２０１１．３１（７）：　７１３—７１４．　平均孕周３３＋２周。孕产妇死亡两例。围产儿３９例，　ＥＭ］．３版．济南：山东科技技术出版社，２００１．　Ｅ３ＪＮｅｉｌ　Ｐｒｅｓｔｏｎ，王晓慧，张松．现代社区精神医学［Ｍ］．北京：　人民军医出版社，２００９：１２７－１２９．　Ｅｌｏ］谷光，王艳梅，胡佰文，等．提高精神疾病治疗与康复水平　［４］赵衍山，祁世清，魏飞飞，等．工疗对慢性精神症患者康　复的疗效观察ＥＪ］．中国民康医学，２００９，２１（５）：５３８—５４０．　［５３沈调英．社区建立精神病病人康复中心的意义和设想［Ｊ］．　中国公共卫生管理，２０１１．２７（５）：５３４—５３５．　的几点建议［Ｊ］．中国农村卫生事业管理，２００６．２６（８）：６８．　［１１３周志英．家属心理行为对病人康复的影响ＥＪ］．中原精神医　学学刊，２００２，８（１）：２８．　［１２］郭红利，邓晶，李振波，等．精神症患者的家庭背景及　［６３王祖承．精神病学ＩＮ］．北京：人民卫生出版社，２００２：１１２．　ＥＴ］华文球，张程祯，覃宗厚．精神症患者家庭负担状况调　查［Ｊ］．临床身心疾病杂志，２００８．１４（３）：２１４—２１５．　有关因素对社区干预效果的影响［Ｊ］．中国医学实践杂志，　２００３．２（９）：７７９～７８４．　［８］李明，赵宏斌，郭襄平．重性精神病人家属的负担、需求与政　策回应一基于公共视角的分析［Ｊ］．中国卫生事业管　理，２００９（４）：２４６—２４８．　作者简介：沈调英（１９７４一），女，浙江绍兴县人，本科，硕　士，副主任医师，现任绍兴县疾病预防控制中心副主任。研究　方向：慢性传染性及慢性非传染性疾病防治。　（收稿日期：２０１３—０６—１２）　［９３沈调英，陈正平，陈国强．农村社区开展精神病防治康复工