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第1篇：实施重症医学全方位护理的可行性
近20年来，重症医学蓬勃发展，具有挑战性的重症医学开业护士（criticalcarenursepractitioner，CCNP)也应运而生，其属于高级护理实践者的一个分支。拥有全面技术的重症医学开业护士不仅在重症监护病房（intensvecareut，ICU)和高依赖病房（highdependencyunit，HDU)为危重病人提供全方位的护理，同样也可为家庭、社区医疗机构的慢性重症病人提供照顾。
1高级护理实践与开业护士的发展
高级护理实践（advancednursepractice)是指在更大的护理学科领域内的某一专科临床范围内，将更多实践的、理论的和以实践为基础的治疗方法运用于具体的工作。从事高级护理实践的护士称为高级护理实践护士（advancedpracttonernurse，APN)：具有硕士研究生学位，能进行全面的健康评估；能工作，拥有诊治和治疗的专家技能，能够处理个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题；能制定临床决策管理急、慢性疾病、促进健康的注册护士。现阶段高级护理实践护士经常被定义为5种角色的集合，即执业护士、临床护理专家、注册助产专科护士、注册麻醉专科护士和高级个案管理实践护士。其中，高级个案管理实践护士是最新发展的高级护理实践角色。高级护理实践与基础护理实践的区别主要体现在高级护理实践中的护理的专科化（specialization)、角色的扩展（expansion)和高级化（ad-vancement)。
为填补基层全科医师的不足，1965年美国Colorado大学首先提出并开设了儿科开业护士（nursepracttoner，NP)的培训课程；0世纪80年代中期英国诞生开业护士，90年代澳大利亚和新西兰也有了开业护士。近年来，开业护士涉及老年科、急诊科、家庭健康、成人健康、妇女健康、精神健康等。最初开业护士主要指院外诊所的健康服务，也就是全科服务。随着医疗技术的发展、病人及社会的需求，在开业护士基础上拓展出高级护理实践护士，高级护理实践护士主要参与新生儿科、神经科、急诊及重症医学科、移植科的专科性诊断、治疗、康复及心理护理。
2重症医学开业护士及其作用
重症医学开业护士和临床护理专家（CNS)的定义重症医学开业护士是指拥有护理学硕士学位，对各种生理状态不稳定和依赖医疗技术持续监测的危重病人进行医疗照护的临床护理专家。重症医学开业护士的主要职责是对危重病人进行评估和管理并最大限度地优化病人的健康，在最合适环境下为病人提供最具效价比的治疗选择。临床护理专家的概念起源于20世纪40年代，是指在护理专业的某一特殊领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平，具有较高水平的专门护理知识和技能丰富的实际临床经验的专家型临床护理人员，最初主要服务于住院急、危、重症病人的护理和指导。
重症医学开业护士和临床护理专家的区别与联系重症医学开业护士和临床护理专家在临床工作中既有区别也有联系。重症医学开业护士强调拓展临床一线护理技能，提高对重症病人评估、诊断和治疗能力，而教育和管理者的角色处于次要地位；临床护理专家注重护理团队的培训、临床指导、管理和研究。如一个机械通气的慢性阻塞性肺气肿病人，重症医学开业护士会获取病人完整的病史、进行体格检查，建立诊断，选择合适的检查方法，调整治疗方案，安排病人转出计划等；而临床护理专家则与护士密切协作共同管理病人，给护士提供技术指导。但重症医学开业护士和临床护理专家都具有教育病人以及病人家属的义务。
重症医学开业护士的作用一名合格的重症医学开业护士需要具备以下能力：①病人管理，包括获取病史和体格检查、诊断和治疗、安排检验和检验分析、下医嘱、侵入性操作（如动脉置管、缝合、置胸腔闭式引流管等）、评估营养状态并施行营养支持治疗、与病人、家属及交叉学科医疗小组协作、手术间助手；②教育，包括工作人员、病人和家属；③临床操作指南的实施，如中心静脉置管程序、感染控制流程、应激性溃疡的预防等；④研究，包括资料收集、课题注册、研究过程管理；⑤质量保证，包括呼吸机相关性肺炎（VAP)的集束化管理、脓毒血症的集束化治疗、快速反应小组；⑥沟通，包括提高和增强ICU工作人员、家属和交叉学科医疗小组的沟通；⑦转出计划，包括转运和治疗安排、与病人及家属沟通后续治疗计划。
重症医学开业护士的核心能力是为病人提供高水平的医疗照顾。现有的循证医学证据证实重症医学开业护士的加入有助于提高ICU治疗小组的工作效率，从而改善ICU病人的临床预后。
3重症医学开业护士的培训
培训内容重症医学开业护士理论要求：心脏骤停的识别和心肺复苏的启动时机；血流动力学不稳定的诊断和预防，各种休克的初步治疗；识别危及生命的电解质及酸碱紊乱和初步治疗；使用合适的无创和有创监测装置在ICU内滴定治疗；理解营养支持的基本原理；理解镇静和麻醉的基本原理。技能要求：①气道管理，包括气道开放、气囊通气、气管插管、气胸处置；②循环，包括动脉穿刺和置管、中心静脉置管、动态心电图分析、肺动脉置管、除颤、经皮起搏、心电监护；③其他技能，包括胸部X线分析、小缝合、局部麻醉。
流程成功培养一名重症医学开业护士是一个复杂而长期的过程，培养的流程需渐进施行。
4我国ICU高级实践护士的现状
根据Ryan-Merritt等的分析，ICU高级实践护士的岗位内容可概括为：作为病人的直接护理者和护理指导者，提供管理、指导和评价；作为协作者，与各学科专业的人员合作以实现共同目标；作为教育者，帮助和督促他人学习；作为咨询专家，向咨询者提供意见和建议；作为研究者，科学研究获取新知识以丰富护理知识体系，改进护理实践；作为管理者，应用管理程序（计划、组织、指导、控制和评价）创建一个有利于护理实践的环境。
我国于1984年开始出现高级实践护士培训课程，1994年临床护理专家开始发展，地方于2000年12月确定临床护理专家在医疗系统中的地位。20世纪80年代，出现类似开业护士角色，1993年临床护理专家开始发展，至2002年已有195位临床护理专家在临床专科范围内工作，2007年共有195位临床护理专家及530名高级实践护士。我国内地目前尚未设立高级实践护士的正式岗位，但个别医院开设了临床护理专家（如糖尿病专科护士门诊）的角色工作。我国没有关于护士开业行医的法规，其涉及合法性问题，不受法律保护。随着经济和社会的发展，我国ICU从数量到规模迅速发展，但质量与国外同等医院相比仍有非常大的差距，提高ICU质量离不开医生、护士临床技能的提高和相互协作，因此，ICU在一定程度上具备了培育重症医学开业护士的土壤。
我国从1992年开始护理研究生教育，截至2011年除去挂靠的硕士、博士授权点，全国已有65个护理硕士授权点和13个护理博士授权点。护士队伍学历在逐年提升，由本科至研究生学习的需求日益增高，这就为国内发展开业护士提供了坚实的基础。2011年3月8日，学位委员会颁布新的学科目录设置，将护理学从临床医学二级学科中分化出来，成为一级学科，为护理学科的发展提供了更大的空间。
5进阶临床护理专家的可行性
进阶临床护理专家（advancedCNS，ACNS)将我国的CNS概念与国外重症医学开业护士的概念结合拓展出适合我国国情的进阶临床护理专家，进阶临床护理专家不需要像国外开业护士那样认证及法律的支持[5]，而是应该具备现有临床护理专家的内涵，同时又具备欧美重症医学开业护士的部分功能（去除与我国法规相违背的功能，如处方权、气管插管等），最重要的是坚持临床一线工作，包括值班。
建立资格认证制度及培训基地进阶临床护理专家建设开始可为纯学术性，由中华护理学会认证；下一步通过向教育部、卫生部等相关部门说明进阶临床护理专家人才队伍培养对我国卫生事业的重要性，争取国家认证。由于我国老龄化的加速，医疗制度的改革，开业护士应该是必由之路，因此，通过各方努力实现成立开业护士、重症医学开业护士等执业资格认证机构，最终将其制度化、法制化。借鉴国外经验并结合我国实际，与卫生部门、医学会共同协作，首先在医学院校、教学医院建立学术认证的现代化培训基地，最终推广到大型综合医院。
人员选拔进阶临床护理专家是高标准、高要求的体现，应该能够为受照顾对象提供整体护理，使其保持更佳的健康状态，因此，进阶临床护理专家培训的基本条件是具备重症医学相关知识的护理研究生学历人员。研究生教育首先拓宽了视野，强化了临床思维尤其是危重疾病的临床思维；其次研究生教育整合了理论与实践知识、培养了协作和管理能力；再次重症医学护理的高层次教育是全而精的教育，使培训后的进阶临床护理专家能适应各种不同性质的ICU工作。
培养课程合理制定教学方案，科学安排专业特色突出的培养课程，慎重设置培养规格，建立科学有效的评价体系，严格教育过程，确保教育质量。
6展望
我国重症医学已有了长足的进步，护理在重症医学中的地位非常重要，医疗质量的提高离不开护理质量的提高和医护的配合协作。进阶临床护理专家更符合我国国情，通过国家相关部门的领导，教育、科研培训，进阶临床护理专家定会建立起来，之后它将大大提高护理水平且丰富护理学理论体系，从而有效推动整体护理事业的发展。希望随着医疗的改革，护理教育层次的提升，护理人员能够实现更高自身价值，共同提高我国重症医学质量，更好地服务病人。
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