目 录
1、表A.1 导流围堰管沟开挖检验批质量验收记录表…………………………………………………2 2、表A.2 水下管沟开挖检验批质量验收记录表………………………………………………………3 3、表A.3 沉管法管开挖检验批质量验收记录…………………………………………………………4 4、表A.4 混凝土重块稳管检验批质量验收记录表……………………………………………………5 5、表A.5 混凝土连续覆盖层稳管检验批质量验收记录表……………………………………………6 6、表A.6 回填土工程检验批质量验收记录表…………………………………………………………7 7、表A.7 护岸工程检验批质量验收记录表……………………………………………………………8 8、表A.8 组对焊接检验批质量验收记录表……………………………………………………………9 9、表A.9 防腐补口检验批质量验收记录表……………………………………………………………10 10、表A.10 阴极保护检验批质量验收记录表记录表…………………………………………………11 11、表A.11 清管、试压检验批质量验收记录表………………………………………………………12 12、表A.12 管道下沟检验批质量验收记录……………………………………………………………13 13、表A.21 钢筋工程检验批质量验收记录表…………………………………………………………14 14、表A.30 管道安装就位检验批质量验收记录表……………………………………………………15 15、表A.40 基坑开挖工程检验批质量验收记录………………………………………………………16 16、表A.42 扩大基础检验批质量验收记录表…………………………………………………………17 17、表A.43 钢管桩检验批质量验收记录表……………………………………………………………18 18、表A.44 混凝土预制桩检验批质量验收记录表……………………………………………………19 19、表A.45 混凝土灌注桩检验批质量验收记录表……………………………………………………20 20、表A.46 混凝土墩台检验批质量验收记录表………………………………………………………21 21、表A.47 柱式墩台检验批质量验收记录表…………………………………………………………22 22、表A.49 钢筋工程检验批质量验收记录表…………………………………………………………23 23、表A.50 预埋件检验批质量验收记录表……………………………………………………………24 24、表A.54 桥面结构的制作检验批质量验收记录表…………………………………………………25 25、表A.57 钢结构防腐检验批质量验收记录表………………………………………………………26 26、表A.58 管道安装就位检验批质量验收记录表……………………………………………………27 27、表A.60 桁架拱检验批质量验收记录表……………………………………………………………28 28、表A.61 桁架制作检验批质量验收记录表…………………………………………………………29 29、表A.62 桥面结构安装检验批质量验收记录表……………………………………………………30 30、表B.1 管道穿越工程质量控制资料核查记录……………………………………………………31
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表A.1 导流围堰管沟开挖检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主控项目 1 2 3 围堰内管沟沟底应平直，开挖深度允许偏差为±200mm 管沟位置应符合设计要求 管沟坡度符合设计要求 项目 一般项目 淤泥、粉细砂 沟底宽度 中粗砂、乱砾 砂土与粘土 岩石 允许偏差m ±0.6 ±0.5 ±0.5 ±0.5 规定值m D＋4（8） D＋3（6） D＋2（5） D＋2 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 监理（建设）单 位验收意见 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （ 建设单位项目代表） 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 注1：D为钢管直径 注2：（）内为管子沟下组焊规定值 注3：“＋”为欠挖，“－”为超挖
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表A.2 水下管沟开挖检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主控项目 1 2 管沟位置应符合设计要求 管沟开挖深度满足设计要求 项目 一般项目 淤泥、粉细砂 沟中粗砂、乱底砾 宽砂土与粘度 土 岩石 允许偏差 m ±0.8 ±0.6 ±0.6 ±0.6 规定值 m D＋5 D＋4 D＋3 D＋2 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单 位验收意见 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 注：D为钢管直径
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表A.3 沉管法管开挖检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 沉管开挖深度允许偏差为±0.3.m 2 沟底平直 3 管沟位置应符合设计要求 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 主控项目 一般项目 沉管法管沟开挖宽度允许偏差为±0.6m 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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表A.4 混凝土重块稳管检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 2 主 控 项 目 3 4 5 6 一 般 项 目 稳管工程所用钢筋、水泥的品种、规格、性能应等符合现行国家产品标准和设计要求 压重块混凝土的强度等级和密度应符合设计要求 压重块重量应符合设计要求 稳管后管道不应发生漂浮和滚动 压块的数量与布设间距应符合设计要求 安装压重块不应破坏防腐绝缘层 项 目 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 施工单位检查评定记录 混凝土压重块的外观质量应符合设计要求 监理（建设）单位验收意见 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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表A.5 混凝土连续覆盖层稳管检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 2 3 一般项目 稳管工程所用钢筋、水泥的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 连续覆盖层混凝土的强度等级和密度应符合设计要求 稳管后管道不应发生漂浮和滚动 项 目 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 施工单位检查评定记录 混凝土连续覆盖层厚度不应低于设计要求 监理（建设）单位验收意见 主控项目 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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表A.6 回填土工程检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 一般项目 1 管沟回填土的质量应符合设计要求 2 水上管沟回填高度应符合设计要求 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 施工 单位 检查 评定 结果 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.7 护岸工程检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 一般项目 一般项目 1 2 3 护岸工程所用材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 护岸工程混凝土强度等级应符合设计要求 护岸工程的断面构造（垫层、排水孔、反滤层等）应符合设计要求 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 护岸工程各项尺寸不应小于设计值 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 监理 （建设）单位 验收 结论
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表A.8 组对焊接检验批质量验收记录表
靖边能源化工综合工程名称 利用启动项目渣输工程 施工单位 陕西化建工程有限责任公司 分项工程名称 芦河定向钻穿越管道安装工程 徐健 验收部位 ZYG201-ZY039 韩书朝 ZY-CK-SXHJ-LH 监理（建设）单位验收意见 专业负责人 项目经理 检验批编号 施工执行标准名称及编号 《钢制管道焊接及验收》SY/T4103-2006 质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 合格 主控项目 一般项目 1 2 穿越管段的焊接材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 穿越管段的焊接质量应符合设计及要求 项 目 规 定 值 0~3 合格 实测偏差或实测值 2 1 3 3 2 1 1 1 2 2 1 焊缝余高，mm 2 管子对接不直接偏差 小于3° 0 0 0 1 0 1 2 1 0 0 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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监理 （建设）单位 验收 结论 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.9 防腐补口检验批质量验收记录表
靖边能源化工综合工程名称 利用启动渣输工程 施工单位 陕西化建工程有限责任公司 分项工程名称 芦河定向钻穿越防腐工程 徐建 验收部位 ZYG201 至ZY039 韩书朝 ZY-CK-SXHJ-LH 监理（建设）单位验收意见 专业负责人 项目经理 检验批编号 施工执行标准名称及编号 埋地钢质管道聚乙烯防腐层GB/T 23257-2009 质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 主控防腐补口的剥离强度应符合设计要求 项目 剥离强度≥75N/cm 一般防腐补口表面应平整、无气泡、皱褶等缺陷 项目 表面平整，无气泡、皱褶缺陷 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 监理 （建设）单位 验收 结论
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表A.10 阴极保护检验批质量验收记录表记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主控项目 1 2 管段的防腐绝缘应符合设计要求 管段的阴极保护应符合设计要求 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 施工 单位 检查 评定 结果 监理 （建设）单位 验收 结论 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.11 清管、试压检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 主控穿越管段的清管、试压应符合设计要项目 求 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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表A.12 管道下沟检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 主控管道埋设深度应符合设计要求 项目 管道下沟后管底与沟底不宜悬空，局部悬空段应采取措施填实 一般项目 2 项 目 管道下沟中心偏移 允许偏差，mm 距沟壁不小于10 实测偏差或实测值 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日
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监理 （建设） 单位 验收 结论 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.21 钢筋工程检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行 标准及编号 质量验收规范规定 主控钢筋及焊接材料的品种、规格、性能等应符合项现行国家产品标准和设计要求 目 1 焊缝或搭接长度应符合设计要求 2 钢筋绑扎、焊接牢靠、不应变形或开焊 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收意见 一 般 项 目 3 钢筋保护层厚度应满足设计要求 允许偏项 目 差,mm 调直后局部弯曲mm D/4(长度5m之内) ±10 受力钢筋顺长度方向全长尺寸，mm 弯起点位置，mm ±10 钢弯起筋弯起高度，mm －10~0 4 成型加弯起角度 2° 钢筋 工 钢筋宽度，mm ±10 箍筋高度，mm －10 箍筋宽度，mm ＋5 ＋5 焊钢筋骨架高度，mm ±10 接钢筋骨架宽度，mm ±10 骨主筋间距，mm 5 架箍筋间距，mm ±10 尺钢筋网片长和宽，mm ±10 寸 钢筋网眼尺寸，mm ±10 ±10 主筋列间距，mm 间距 层间距，mm ＋5 钢箍筋间距，mm ±10 筋钢筋弯起点位移，mm ±10 6 定受力钢筋保护层，mm ＋5 位 预中心线位移，mm ±10 埋＋5 件 水平及高程，mm 实测偏差或实测值 施工 单位 检查 评定 结果 监理 （建设） 单位 验收 结论 项目专业质量检查员: 年 月 日 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
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注：D为钢筋直径 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.30 管道安装就位检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主控管道安装所用材料的品种、规格、性能等应项目 符合现行国家产品标准和设计要求 1 一般项目 管道支座型式、放松方案应符合设计要求 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 实测偏差或实测值 2 管道、支座、支墩连接牢固 3 安装就为后防腐绝缘应完好无损 项目 4 管道中心平面位置 5 管道中心高程 6 管道单跨跨度 允许偏差，mm ±20 ±30 ±50 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师
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（建设单位项目代表） 年 月 日 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.40 基坑开挖工程检验批质量验收记录
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 基坑无积水 主 基坑平面尺寸符合设计要求 控 项 基底土不扰动、不浸泡（若为回填夯实，应达到设计承载要求 目 基底平整 一般项目 项目 1 2 轴线偏移 基坑标高 土质 岩质 允许偏差，mm ≤50 －50 －150 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值
监理（建设）单位验收意见 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日
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监理 （建设）单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 注：“－”为超挖。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.42 扩大基础检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 扩大基础所用材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 项目 主 控 项 2 轴线偏移 目 1 顶面标高 承台 (柱）墩台身 承台 墩台身 柱式墩台 墩台帽 3 预埋件位置 4 柱式墩台帽相邻间距 5 跨径(度) 大型 中小型 允许偏差，mm ±15 ±10 15 10 10 10 5 ±15 ±Lo/3000 ±30 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 允许偏差，mm 承台 5 断面尺寸 墩台身 墩台帽
±20 ±15 ±10 17
监理（建设）单位验收意见 2 混凝土强度等级应符合设计要求 1 墩台裂缝宽度应小于设计要求 2 蜂窝、麻面不应超过同侧面积的1% 一般项目 3 承台、墩帽无掉边、调角 4 表面平整密实 项 目 实测偏差或实测值 6 垂直或斜坡 墩台身 柱式墩台 H/500 H/300且≤20 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 监理工程师 验收 结论 （建设单位项目代表） 年 月 日 注：H为结构高度。Lo为设计单跨长度。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录 表A.43 钢管桩检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主控钢管桩制作及其所用材料的品种、规格、性能项目 等应符合现行国家产品标准和设计要求 管节对口焊接不应有表面裂纹、气孔和1 未熔合等缺陷 钢管桩起吊、运输与堆放不应有管身变2 形和损伤、涂层破损 3 一 般 项 目 防腐涂层及现场补伤应符合设计要求 项 目 4 5 桩中轴线偏斜率 承台底群桩平面位置,mm 帽梁底排架桩平面位置,mm 承台边缘至边桩净距,mm 竖直桩 斜桩倾斜度 边桩 中间桩 沿帽梁轴线 垂直帽梁轴线 桩径≤1m 桩径＞1m 允许偏差 1% 0.15tgθ 0.25d 0.5d 50 40 ≥0.5d且≥250 ≥0.3d且≥500 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 监理（建设）单位验收意见 6 7
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施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设）单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 注：d为桩的直径或短边尺寸。θ为桩纵轴线与垂直线间夹角。
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表A.44 混凝土预制桩检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主控项目 1 2 1 2 3 一般项4 目 5 6 7
混凝土预制桩的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 预制桩施工完毕后对单桩承载力进行检测及桩体质量进行检查 桩尖与桩顶标高应符合设计要求 施工完毕后，桩顶不应有隆起发生 混凝土预制桩桩身施工完毕后不应有开裂发生 项目 桩中轴线偏斜率 承台底群桩平面位置,mm 帽梁底排架桩平面位置,mm 承台边缘至边竖直桩 边桩 中间桩 沿帽梁轴线 垂直帽梁轴线 允许偏差 1% 0.25d 0.5d 50 40 斜桩倾斜度 0.15tgθ 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 监理（建设）单位验收意见 桩径≤1m ≥0.5d且≥250 19
桩净距,mm 桩径＞1m ≥0.3d且≥500 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 注：d为桩的直径或短边尺寸。θ为桩纵轴线与垂直线间夹角。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.45 混凝土灌注桩检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 2 3 主4 控项5 目 6 7 一般项目
混凝土灌注桩所用材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 混凝土强度等级应符合设计要求 钢筋骨架配筋和定为应符合设计要求 清孔及孔底标高应符合设计要求 灌注桩施工完毕后应对单桩承载力进行检测及桩体质量进行检查 项目 孔径 孔深 摩擦桩 端承桩 项目 1 2 孔的中心位置,mm 倾斜度 群桩 单排桩 直桩 允许偏差mm ≥d ≥设计值 ≥50＋设计值 允许偏差 ≤100 ≤50 ＜1/100 20
分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 实测偏差或实测值 斜桩 3 孔内沉淀摩擦桩 土的厚度mm 端承装 清孔后砂浆指标 相对密度 粘度、含砂率 ＜±2.5%设计斜度 ≤0.4d~0.6d ≤设计规定值 1.05~1.2 17s~20s, ＜4% 4 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 监理工程师 结论 （建设单位项目代表） 年 月 日 注：d为设计桩直径。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.46 混凝土墩台检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 墩台工程所用材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 2 混凝土强度等级应符合设计要求 1 项目 1 主 控 项 目 2 3 断面尺寸 承台 墩台身 墩台帽 垂直或墩台身 斜坡 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 21
允许偏差mm ±20 ±15 ±10 0.2%H ±15 ±10 15 10 10 5 ±30 顶面标高 轴线偏移 承台 墩台 承台 墩台身 墩台帽 中小型 4 5 6 预埋件位置 跨径
（度） 大型 ±Lo/3000 一般项目 1 2 3 4 墩台裂缝宽度小于设计要求与规范的规定 蜂窝、麻面不应超过同侧面积的1% 承台、墩帽无掉边、调角 表面平整密实 施工 单位 检查 评定 结果 监理 （建设）单位 验收 结论 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 注：H为结构高度。Lo为设计单跨长度。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录 表A.47 柱式墩台检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 墩台工程所用材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 2 混凝土强度等级应符合设计要求 1 项目 承台 1 断面尺寸 墩台身 主 墩台帽 控 2 垂直或斜坡 柱式墩台 项 目 3 顶面标高 承台 柱式墩台身 柱式承台 4 轴线偏移 柱式墩台身 墩台帽 5 预埋件位置 6 相邻墩台柱间距
允许偏差mm ±20 ±15 ±10 0.3%H且≤20 ±15 ±10 10 10 10 5 ±15 22
分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 7 跨径（度） 一般项目 中小型 大型 ±30 ±Lo/3000 1 墩台裂缝宽度小于设计要求与规范的规定 2 蜂窝、麻面不应超过同侧面积的1% 3 承台、墩帽无掉边、调角 4 表面平整密实 施工 单位 检查 评定 结果 监理 （建设）单位 验收 结论 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 注1：H为结构高度。注2：Lo为设计单跨长度。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录 表A.49 钢筋工程检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 主 控 项 目 1 2 3 钢筋、焊条材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 钢筋的位置应符合设计要求 钢筋的搭接长度以及弯钩的设置应符合设计要求 项目 允许偏差mm ±5 ±20 －20~0 实测偏差或实测值 一般项目 1 2 3 受力钢筋的排距 同排受力钢筋的间距 箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距
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4 5 6 施工 单位 检查 评定 结果 混凝土保护层厚度 柱、梁 基础、墩台 ±5 ±10 5 ±15 预埋件位置 相邻墩台柱间距 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 监理工程师 结论 （建设单位项目代表） 年 月 日 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.50 预埋件检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 主 控 项 目 2 3 预埋件材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 预埋件的埋设位置应符合设计要求 预埋件的锚筋长度或锚固螺栓长度应符合设计要求 项 目 一 般 项 目 1 2 3 预埋件中心位置 预埋件的锚筋长度或锚固螺栓长度 预埋件的标高 允许偏差mm ±10 ±20 ±5 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 监理（建设）单位验收意见
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施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录 表A.54 桥面结构的制作检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主 控 项 目 桥面结构制作所用的钢材、焊接材料、紧固件等主要原材料及成品应按GB50205的相关规定进场验收和检验 桥面结构尺寸、构件规格、焊缝尺寸应符合设计要求 一级、二级焊缝质量等级、缺陷分级应符合GB50205的相关规定 一级、二级焊缝不应有表面气孔、加渣、弧坑裂纹、电弧擦伤等缺陷。且一级焊缝不应有咬边、未焊满、根部收缩等缺陷 项目 1 2
局部缺口深度 螺栓孔直径 允许偏差mm ±1 ±1 25
分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 1 2 1 2 实测偏差或实测值 一般项目 3 圆度 ±2 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录 表A.57 钢结构防腐检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 主控项目 防腐涂料的性能应符合现行国家产品标准和设计要求 防腐涂装前钢材表面应进行除锈，除锈等级应符合设计要求 涂装遍数、涂层厚度应符合设计要求 除锈处理后的钢材表面不应有焊疤、焊渣、灰尘、油污、水和毛刺等 涂装表面均匀，不应有误涂、漏涂、皱纹、留坠、针眼、气泡、脱皮、和返绣的现象 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 2 3 一般项目 1 2
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施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录 表A.58 管道安装就位检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 主 控 管道安装所用材料的品种、规格、性能等应符项 合现行国家产品标准和设计要求 目 1 一般项目 2 安装构件应符合设计要求 防腐质量应符合设计要求 项目 3 4 5
管道中心平面位置 管道标高 锚具的长度和宽度 允许偏差，mm ±20 ＜10 ±3 27
分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 6 7 8 局部缺口深度 螺栓孔直径 圆度 ±1 ±1 ±2 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
监理 （建设）单位 验收 结论 表A.60 桁架拱检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 桁架拱所用材料的品种、规格、性能等应符合现行国家产品标准和设计要求 钢结构焊接等级及焊缝尺寸应符合设计要求 分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收意见 1 2 实测偏差或实测值 主控项目 3 桁架拱混凝土支座的位置应符合设计要求 项 目 4 5 6 桁架拱曲率半径 桁架拱跨度 桁架拱轴线偏移 项目 允许偏差，mm ±10 ±20 ±10 允许偏差，mm 28
一
实测偏差或实测值 般项目 1 2 拱基础标高 每一组吊杆点的相对高差 ±20 ±10 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表A.61 桁架制作检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 2 主控项目 3 桁架制作所用的钢材、焊接材料、紧固件等主要原材料及成品应按GB50205的相关规定进场验收和检验 桁架结构尺寸、构件规格、焊缝尺寸应符合设计要求 一级、二级焊缝质量等级、缺陷分级应符合GB50205的相关规定 焊缝表面不应有裂纹、焊瘤等缺陷。一级、二级焊缝不应有表面气孔、加渣、弧坑裂纹、电弧擦伤等缺陷。且一级焊缝不应有咬边、未焊满、根部收缩等缺陷 允许偏差，项 目 mm ＋3，－7 桁架高L≤24 度 L＞24 ＋5，－10 桁架跨中高度 ±10 29
分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 4 实测偏差或实测值 5 6
7 8 一般项目 1 2 桁架跨中拱度 设计要求起拱 设计未要求起拱 ±L/5000 ＋10，－5 ±3.0 桁架结构件轴线交点错位 焊缝感观应达到；外形均匀、成型较好， 焊渣和飞溅物基本清除干净 设计要求顶紧的节点，其顶紧接触面应有75%以上面积紧贴 施工 单位 检查 评定 结果 监理 （建设）单位 验收 结论 项目专业质量检查员 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目代表） 年 月 日 注：L为桁架的跨度。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录 表A.62 桥面结构安装检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范规定 1 2 桁架安装的地脚螺栓规格及其紧固等应符合设计要求 桥面结构安装焊缝的质量等级及检验标准应符合设计要求 项目 3 主 控 项 目 4 5 6 7 8 9 10 11
支承面 标高 水平度 允许偏差，mm ±3.0 L/1000 5.0 10.0 ＋30.0 ＋30.0 ±10.0 h/250且≤15.0 L/1000且≤10.0 L/1000且≤30.0 30
分项工程名称 专业负责人 验收部位 项目经理 检验批编号 监理（建设）单位验收意见 施工单位检查评定记录 实测偏差或实测值 地脚螺栓（锚栓）中心偏移 预留螺栓孔中心偏移 地脚螺栓（锚栓）露出长度 地脚螺栓（锚栓）螺纹长度 桁架定位轴线 桁架跨中垂直度 桁架侧向弯曲失高 L≤30m 30m＜L≤60m 12 L＞60m L/1000且≤50.0 桥面底与其支承面要紧贴平稳，其顶紧1 接触面不应小于70%，且边缘最大间隙不应大于0.8mm 2 爬梯、栏杆、走道板安装应牢固、线条垂直，不应歪斜、扭曲 桥面结构的表面应干净，主要表面不应有疤痕、油污、泥沙等污垢 一3 般项 目 4 5 6 项 目 支座底板四角相对高差 支座底板预留螺栓孔中心偏移 防护栏杆 高度 立柱间距 允许偏差mm 2.0 ±1.5 ±15.0 ±15.0 实测偏差或实测值 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员 年 月 日 监理（建 监理工程师 设）单位验收结论 （建设单位项目代表） 年 月 日 注1：h为桁架的高度，注2：L为桁架的跨度。 SY4207-2007石油天然气建设工程施工质量验收规范管道穿跨越工程检验批质量验收记录
表B.1 管道穿越工程质量控制资料核查记录
工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 资料名称 图纸会审记录、工程变更单、洽商记录 主要原材料、半成品、构配件的质量证明文件、复验报告 钢丝绳的下料、张拉记录 连接件的加工检验记录 锚固头的破坏性试验记录 施焊焊工合格证书 焊接工艺评定报告和焊接工艺规程 焊接记录 开挖回填记录 施工单位 份数 核查意见 核查人
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10 11 12 13 14 15 16
防腐补口、补伤及保温记录 无损探伤检测报告 管道系统清管、强度及严密性试压记录 锚固墩、混凝土墩台复测记录 隐蔽工程检查记录 质量验收记录 基桩检测报告
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