观城英才小学
关爱留守儿童健康成长
档 案
时间： 2019 —— 2020 学年度 留守儿童姓名： 班 级： 班 主 任： 帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名 住址 家庭成员 关系 父亲 姓名 关系 职 务 工作性质 性别 班级 现工作（务工）地址 现 居 住 地 所教学科 留守儿童基本情况简要分析 年 段 联系电话 联系电话 联系电话 出生年月 现监护人姓名 帮扶教师姓名 家庭情况（如经济、周边环境等） 在校学习、行为、交友等情况
留守儿童结对帮扶记录表
辅导教师 辅导学生 学生存 在问题 帮 教 措 施 帮教内容 帮教效果
留守儿童心理辅导记录表
学生姓名 心理辅导教师 心理问题 年龄 咨询时间 班级 心 理 问 题 分 析 心 理 辅 导 内 容 效果
备注
留守儿童学期评定表
班级 姓名 性别 项目 评价基本标准 上学期 下学期 语文 考试 科 学 文 化 素 质 考查 科目 科目 阅读、口语交际、习作（写话）、基础知识 B B C B C C B A B C 数学 实践操作、计算、应用题、概念 英语 科学 品德 音乐 美术 体育 电脑 单词、听、说、读、写 基础知识、实践或制作 基础知识、思想认识 器乐或舞蹈、唱歌或视唱 工艺、绘画、美术字 运动能力、技能技巧。 基础知识、操作 实践 动脑动手能力、作品独自完成。 情感态度与价值观 认真完成作业，生活自理，在活动性 中爱动脑筋，有自己的看法，面对困难能自己想办法解决。 B 坚韧性 有始有终，持之以恒，正确对待挫折。 B 说明：留守儿童评定按学期按照优（A）、良（B）、中（C）、差（D）四个等级填写，只填
英文字母。