河北省茅荆坝（蒙冀界）至承德公路
项 目 部 建 设 验 收 表
施工单位： 合同段： 监理单位： 编 号： 表1
序 号 检 查 项 目 组织机构1 设置及人1.组织机构健全 2.人员是否符合约定且满足工作需要 检 查 内 容 检查结果 员配置 3.部室设置齐全 1.选址及布置情况，保证办公区、生活区 2.办公室及生活用房建设情况（会议室不小于80工地建 ㎡） 2 3.排水设施完善（包括生产污水处理设施） 5.采用封闭式管理 6.按规定硬化 1.院内各种宣传标牌制作、安装，“五牌一图”，即工程概况牌、组织体系牌、消防保卫牌、安全3 标标志 生产牌、文明施工牌和施工现场平面图；十公开牌 宣传牌、举报箱。 2.部室上墙图表是否齐全，是否符合规定要求 3.指路牌是否满足规定要求 1.安全生产责任制及落实情况是否满足规定要求 4 安全保 2.灭火器及消防设施满足规定要求（每栋设6-8证措施 个灭火器，消防水泵1台，消防水池不小于20㎡） 3.安全用电满足规定要求 设标准 4.驻地面积（路基路面单位不小于3000㎡） 1.布置情况（食堂、浴室、厕所、文化活动室等） 5 配设套 2.硬件设施是否符合规定 施 3.面积符合要求 4.安全卫生设施情况 验收人签字： 日期：
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监 理 驻 地 建 设 验 收 表
监理单位：河北省交通建设监理咨询有限公司 合同段： 编 号： 表2
序 检 查 号 项 目 检 查 内 容 检查结果 组织机构设1 置及人员配置 1.组织机构健全 2.人员是否符合约定且满足工作需要 3.部室设置齐全 1.组织机构健全 2.人员符合约定且满足工作需要 3.部室设置齐全 1.选址及布置情况，保证办公区、生活区 2.办公室及生活用房建设情况（会议室面积不小于80㎡） 2 工地建 设标准 3.排水设施完善（包括生产污水处理设施） 4.驻地面积（路基路面单位不小于3000㎡） 5.采用封闭式管理 6.按规定硬化 1.满足要求 2.满足要求 3.满足要求 4.满足要求 5.满足要求 6.满足要求 1.院内各种宣传标牌制作、安装，“五牌一图”，即工程概况牌、组织体系牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌3 标志 标牌 和施工现场平面图；十公开宣传牌、举报箱。 2.部室上墙图表是否齐全，是否符合规定要求 3.指路牌是否满足规定要求 4.桌牌是否符合规定要求 5.上岗证制作是否符合规定 1. 1.安全生产责任制及落实情况是否满足规定要求 4 安全保 证措施 2.灭火器及消防设施满足规定要求（每栋设6-8个灭火器，消防水泵1台，消防水池不小于20㎡） 3.安全用电满足规定要求 1.布置情况（食堂、浴室、厕所、文化活动室等） 5 配套 设施 2.硬件设施是否符合规定 3.面积符合要求 4.安全卫生设施情况 验收人签字： 日期：
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试 验 室 建 设 验 收 表
施工单位： 中铁十六局集团第五工程有限公司 合同段：10合同段
监理单位：河北省交通建设监理咨询有限公司 编号： 表6 序 检查 号 项目 检 查 内 容 检查结果 组织机1 构设置1.成立试验室组织机构批文，应有母体授权书 2.办公区、生活区 3.有组织框图、人员分工表，人员是否符合招标文件及人员 约定且满足工作需要 配 置 4.人员变更必须按相关程序报批 2 资 质 持 证 1.是否符合招标文件要求且满足工作需要 2.及时取得工地试验室临时资质证书 3.检测人员应持有职称证、毕业证，持证率100% 1.符合合招标文件要求且满足工作需要，必须使用试验专用软件 2.应有检测和试验设备一览表，建立设备档案，仪器 试验仪3 设备检定率100％，检定状态标识明显，保证运转正器设备 常 配 置 3.机械设备悬挂安全操作规程和设备标识牌，有设备使用、维护、保养记录，各类试验设备定期标定、检查，力学设备应具备自动打印功能 1.试验室布局合理，标准养护室符合条件，水泥室有空调 试验用2.各试验室分开设置，面积符合要求（总面积200㎡以上） 4.安全设施符合规定 5.有专门的办公资料室和样品封存间 1.上墙标志牌是否齐全且符合规定； 标 2.试验区域、有毒有害气体存放处所设置禁止、指令标志是否符合规定； 3.安全标志设置是否齐全且符合规定； 4.废旧物品存放区是否设置明示标志符合规定 4 房和实 验环境 3.压碎的砼试件等废弃物处理是否符合要求 5 志 验收人签字： 日期：
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拌 合 站 建 设 验 收 表
施工单位： 合同段：
监理单位： 编 号： 表3
序 号 检查 项目 检查内容 检查结果 1.选址是否合理，建设规模是否满足生产需要 2.是否为封闭式管理 3.场地混凝土硬化处理； 1 场 地 4.场地面积、生产能力、料仓数量满足要求 建 设 5.集水池、沉淀池和污水过滤池纳入现场区规划，与搅拌站同时设计、同时施工、同时投入使用 6.排水设施是否合理 7.办公、生产房屋设置满足要求 1.工程告示牌、安全文明施工标志牌、场地平面布标 2 志 置图等标志满足规定要求 2.出入口、拌合楼警告、禁止、指令等标志齐全 3.安全帽、上岗证满足规定要求 4.配合比标识牌符合满足规定要求 1.岗前检查 3 机 械 设 备 2.设备使用、维护、保养记录齐全 3.运输车辆数量及运输能力符合要求 4.计量设备及时检验标定 5.是否具备自动计量和电子打印功能 1.轻质钢结构顶棚安装情况 4 材料 堆放 2.冬季和夏季施工保护措施 3.明示标识符合要求 4.水泥、集料分级存放，合格区、待检区隔离情况 1.临时用电施工组织设计编制并经审批 2.动力和照明线必须分开架设 3.固定电力设备安全防护屏障或网栅围栏、禁止标志、警告标志符合规定 4 安全 环保 4.临时用电符合规定 5.作业人员持证上岗，按规定使用劳动防护用品 6.配电箱应有门、锁，有防雨措施 7.夜间施工照明设施满足施工安全要求 8.拌合站粉尘回收装置是否齐全 9.机动车辆、设备的冲洗设施、排水沟及沉淀池是否合理，是否将废水处理后排除 验收人签字： 日期：
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预 制 场 建 设 验 收 表
施工单位： 合同段：
监理单位： 编 号： 表4
序 号 检查 项目 检查内容 检查结果 1.场地布置符合工厂化集中预制要求 2.场地混凝土硬化处理 1 场 地 建 设 3.排水设施是否合理 4.场地面积、生产能力、台座和模板数量满足要求 5.办公、生产房屋设置满足要求，办公区、生产区和操作工生活区区域功能分明 6.变压器、电线设置符合规定 1.工程告示牌、安全文明施工标志牌、场地平面布标 2 志 置图等标志满足规定要求 2.制梁区、吊装区、存梁区、构件加工区等各生产区域设置标志符合规定 3.安全帽、上岗证满足规定要求 1.作业中严格执行操作规程和相关安全规章制度，3 机 械 设 备 并做好设备使用、维护、保养记录 2.养生设施配备情况及数量满足规定要求，施工辅助设施（如钢筋定位架等）配备情况 3.施工设备（龙门吊）满足规定要求 1.动力和照明线分开架设 2.固定电力设备安全防护符合规定 3.临时用电符合规定 5 安全 环保 4.作业人员持证上岗，接规定使用劳动防护用品 5.配电箱内多路配电有标记，配电箱应有门、锁 6.夜间施工设有满足施工安全要求的照明设施 7.废水沉淀池和洗车区、排水系统标志符合要求 8.场地应及时清扫，现场整洁、规范 9.混凝土拌合作业完成，及时清洗机具与现场 1.存放区大小满足要求 7 成 品 堆 放 2.存梁台座和地面处理及排水系统符合规定 3.防止梁体倾覆措施得力，支撑位置准确 4.梁体标示牌准确 验收人签字： 日期：
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料 场 建 设 验 收 表
施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 表7
序 检查号 项目 1 选 址 是否合理 检查内容 检查结果 2 场 地1.硬化合格、排水设施是否符合要求 建 设 2.料仓搭建情况 1.袋装水泥存放及标志应符合规定 2.散装水泥存放方式应符合规定，夏季高温施工时，应在罐体设置降温设施 水泥 1.砂石料存放方式及分区标志符合规定 砂材2.砂石料按规定进行检验，状态标示符合规定 石料3.石料清洗区排水设置 3 料 存4.砂石料水洗设备及沉淀池是否符合要求 放 1.线材存放方式是否符合要求 金2.型材存放措施是否满足要求 属 3.钢板及钢杆件堆放是否符合规定 4.材料标识是否符合规定 半成4 品、 成品 周 转 1.材料存储分类、分批存放，并按规定做好标识 2.成品、半成品分类存放，标识牌符合规定 5 1.周转料具的存放是否符合要求 料 具 2.大模板存放有可靠的防倾倒措施 1.根据构件的使用先后和吊装顺序进行堆放，留有适当的通道 2.堆放构件按构件钢度、受力情况放置 3.构件堆放方式符合要求 装 配6 式 构件 验收人签字： 日期：
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库 房 建 设 验 收 表
施工单位：_______________________ 合同号：________________________ 监理单位：_______________________ 编 号：________________________ 表8
序检查 检查内容 位置合理安全、方便使用 1.硬化合格、排水设施是否符合要求 2.库房稳固，结实，永久使用 1.平面布置图、重大危险源公示牌、值班人员公示牌等明示标 3 志 牌 标识是否符合规定 2.各分区标识牌、消防器材提示标志、材料库房材料标识是否符合规定 3.易燃易爆处所设置的禁止标志、易燃易爆场所禁止标志 水泥 掺 合 1.应采用库房储存，库房内地面应硬化处理，水泥应架空、离墙存放，满足防潮要求 2.库房设置进、出库门，确保水泥的正常循环使用 检查结果 号 项目 1 2 选址 场地建设 3.袋装水泥存放符合要求 料 外加剂 材料存4 放 危 险1.仓库经机关批准并验收合格 火工2.库区应与施工现场、居民区保持安全距离 3.用良好的通风，防爆照明设备和防静电措施符合防爆、防 库房应和水泥库房分开设置，标识明显 品 雷、防潮、防火、防鼠、防盗要求 4.火工品库应有专人值守 1.氧气瓶、乙炔瓶应分开存放 2.剧毒、放射源等危险物品存放符合防爆、防雷、防潮、防 品 火、防鼠、防盗要求 1.油库安全管理制度、用火管理制度、外来人员登记制度 2.按设计规定装油，不能混装；夏季露天装轻质油料的油罐油库 应有降温、隔离措施 3.油库应划分消防区域，制订明确的报警信号，消防工具、 器材符合规定 4.油罐区内禁止存放危险品、爆炸品和其他易燃物资； 5.库区、库房应保持清洁整齐，秩序良好 验收人签字： 日期：
河北省茅荆坝（蒙冀界）至承德公路 钢 筋 加 工 场 建 设 验 收 表
施工单位： 中铁十六局集团第五工程有限公司 合同段：10合同段
监理单位：河北省交通建设监理咨询有限公司 编号： 表5 序 检查号 项目 检 查 内 容 1.选址合理、安全，封闭式管理 1 场地建设 2.场地布置符合工厂化生产的要求，场地规模符合要求 3.场地及便道硬化，排水设施满足要求 4.配备移动钢筋棚，数量满足要求 5.材料堆放区、成品区、作业区分开 1.厂内工程告示牌、场地平面布置图、安全生产、文明施工等标志符合规定 2 标志 2.焊接、切割场所，安全通道，氧气、乙炔等易燃易爆场所，易发生火灾场所禁止与警告标志设置符合要求 3.消防器材位置、分区标识牌的提示标志符合要求 4.安全帽、上岗证、安全监察人员袖标(牌)符合规定 1.悬挂安全操作规程和设备标示牌 4 机械 2.进入施工现场必须穿戴相应劳动保护用品，做好设备设备 使用、维护、保养记录 3.运输车辆、起吊设备、钢筋加工制作设施满足要求 1.钢筋吊装作业符合要求 2.人工断料安全防护 3.钢筋进行防腐处理、焊接时的防护 1.是否料仓堆放； 6 材料2.钢筋支垫是否符合要求 4.成品、半成品标识牌符合规定 1.临时用电施工组织设计经相关部门批准 7 临时用电 2. 施工现场临时用电符合规定，动力和照明线分开架设 3.固定电力设备禁止、警告标志符合规定 5.配电箱内多路配电应有标记，有门、锁，有防雨措施 6.夜间施工有满足施工安全要求的照明设施 文明施工 1.废水、废油及生活污水处理 2.废料处理符合要求 3.作业人员必须持证上岗，按规定使用劳动防护用品 堆放 3.半成品的堆放 检查结果 5 钢筋加工 8 验收人签字： 日期：