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SouthChinaJournalofCardiovascularDiseases,May2018,Vol24,No3doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2018.03.06
·论著·右冠状动脉慢性完全闭塞病变特点及介入治疗
陈基华，林如明，谭文锋，彭宇程（江门市中心医院，广东江门529000）
摘要：目的
总结右冠状动脉慢性完全闭塞（chroniccoronaryarterytotalocclusion,CTO）病变的解剖影像特点，
并分析其介入治疗方案。方法对2016年1月至2017年6月在江门市中心医院实施经皮冠状动脉介入
（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗的90例右冠状动脉CTO患者的影像及PCI治疗结果进行回顾性
分析。结果
右冠状动脉CTO闭塞部位在近、中、远端的分别为47例（52.2%）、28例（31.1%）、15例（16.6%）。
闭塞段跨越第一、第二转弯的例数分别是53例和25例，占总例数的86.7%；闭塞处发出分支血管的有62例（68.8%）；闭塞近端如刀切样的有51例（56.6%）；CTO长度>15mm的为84例（93.3%），钙化影严重的为16例（17.8%）。一共完成血运重建的为66例，成功率为73.3%。出现严重并发症主要为血管穿孔2例（2.2%），经介入方法处理后均无需外科治疗。结论
右冠状动脉特殊的解剖影像增加介入治疗的难度。充分研究右冠状
动脉的解剖特点有利于提高PCI治疗的成功率。
关键词：右冠状动脉；影像；慢性完全闭塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉中图分类号：R541.4
文献标志码：A
文章编号：1007-9688（2018）03-0272-03
Characteristicsandinterventionaltherapyofchronictotalocclusioninright（CHENCentralJi-huaHospital，LINofRu-mingJiangmen，，TANJiangmenWen-feng，Guangdong，PENG529000Yu-chengcoronaryartery，China）
Abstractocclusion：（Objectives
CTO）inrightTocoronarysummarizearterytheandimagingandanalyzefeaturesinterventionaltheinterventionalofcoronaryarterytreatment）treatmentlesionsfrom90forinpatientsthem.patientsreceivedMethodswithchronictotal
（coronaryimaginginterventionfeaturesof（coronaryPCI）betweenarteryJanuarylesionspercutaneous
Thedata
proximal2016andJune2017wereretrospectivelyanalyzed.Results
Thecasesof
86.7%93.3%cases，middlewereandindistaltheturningsegmentspointof；CTO68.8%inrightwerecoronarywithbridgearterycollateralwere47（perfusion52.2%）；，2856.6%（31.1%were）andabrupt15（occlusion16.6%）.interventioncompletedwererevascularization.withocclusionmorewasneededafterThethaninterventionalmain15complicationsmm，inwhichtreatment.were17.8%Conclusionsvascularshowedperforationmoderatorinto2heavycasescalcification.（2.2%），and73.3%nopatientsThespecialangiographiccharacteristicssurgicalhelpfulmakePCItoofCTOinrightcoronaryarterydifficult.Studingtheanatomiccharacteristicsoftherightcoronaryarterymay
improvethesuccessrateofintervention.
isKeywords：rightcoronaryartery；image；chronictotalocclusion；percutaneouscoronaryintervention
occlusion冠状动脉（冠脉）慢性完全闭塞（性功能性闭塞［1］。CTO病变的介入治疗因其操作
成功率低及不良预后而被称为介入心脏病学家的闭塞，无前向血流充盈远端血管，CTO）病变是指冠脉造影时病变处完全chronictotal（侧支循环逆向血“最后一块前沿阵地”。右冠脉CTO因解剖具其自流除外），通常的定义是指根据病史或既往造影结身特点，介入治疗难度与左冠脉有所差别，因此本果判断闭塞时间>3个月。造影时病变处前向血文将根据我中心2016年1月至2017年6月的右冠流myocardial完全阻断［心肌梗死溶栓试验（thrombolysisin脉造影影像结合其本身解剖特点寻找规律，分析介入治疗的方案，以提高手术成功率。性闭塞（又称infarction“真性”，TIMI闭塞））0，造影可见少量造影剂级］者称为慢性完全通过病变但远端血管不显影（TIMI1级）者称为慢
1资料和方法
作者简介：陈基华（1982-），男，主治医师，研究方向为冠心病的1.1
选择一般资料
2016年1月至2017年6月在江门市中心诊治。
医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
岭南心血管病杂志2018年5月第24卷第3期
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拟行冠脉造影的住院患者76使用微导管增强支撑力，如指引导管支撑力不够，则增加使用AmplatzXB。按照右冠脉闭塞的特岁。其中因不稳定型心绞痛入院的为例（84.4%），女14例（15.6%90例为研究对象。男），年龄77（例（61.3±7.885.6%）），点，为了稳定指引导管，可放置runthough、BMW等急性心肌梗死入院的为11例（12.2%），其余诊断缠绕式导丝至非靶血管远端。根据CTO病史及病的为2例（2.2%）。急性心肌梗死入院的根据心电变特征选用不同的指引导丝，其中亲水涂层的导图均判断“罪犯血管”为非右冠脉；影像上右冠脉丝fielderXT、fielderXTR始用于考虑有微通道的远端均形成了侧支供血；病史上距离第一发病均病变或者作为硬导丝通过闭塞段后的探索导丝。超过3个月。吸烟、原发性高血压（高血压），糖尿较硬、硬指引导丝主要有GIAI系列、P50-200系病及高脂血症的比例分别为55.6%（50例）、46.7%列、Conquest、Miracle3-12。为提高指引导丝在闭（Ⅰ~Ⅱ42例）塞段真腔内走行的比率，68例（75.6%）应用了双侧冠脉造影技术，15例（16.7%）应用了逆向导丝动图显示射血分数低于级为、23.3%82例（（2191.1%例））和84.4%（76例）。心功能1.2技术。PCI成功率为73.3%，并发症主要为分支丢失（6例6.7%）；1例2个月后复查见假性动脉瘤，患者平卧于导管床上，方法
40%，Ⅲ~Ⅳ为12级为例（813.3%例。超声心）。常规消毒、铺巾，予1%予带膜支架植入；1例支架远端后破裂，予球囊封（质量分数）利多卡因局部麻醉，以Seldinger技术堵后立刻送外科手术，术中见破口已血栓封闭。建立股动脉或桡动脉通路，用Judkins法行选择随访3个月患者均未发生死亡。性冠脉造影术。左冠脉至少4个角度，右冠脉至少2个角度，由2名以上医师观看电影摄像判断冠3
讨
论
脉狭窄程度。判定标准：以冠脉管径狭窄≥50%判为冠脉造影阳性。CTO病变为血管狭窄100%或接影病CTO变的是介入治疗的最后33%［2］。CTO的难“堡垒”度比普，通约占冠脉造
病变的要近100%，TIMI血流0~1级。统计分析位于右冠脉高主干及其主要分支。经皮冠脉介入coronary88.2%，介入治疗成功率较低，目前报道约为70%~［3-5］，本院统计的成功率为80.5%。目前未见有单独右冠脉CTO介入的成功率的报道，本文统入术后残余狭窄intervention<30%，PCI，）TIMI治疗血流成功（3标percutaneous级，准无严重并：支架置计为73.3%，低于CTO总成功率，这可能与右冠脉发症。的2结
果
RECTOR解剖特2.1
一个重要原因是冠脉解剖和病变的复杂性还是点有J-CTO关。无评分系统，论是使用预测手术成功的CL-SCORE、CT-［6-9］，所以学习冠脉的常规解剖特点，分析病变的性质，有助于提高手术的成功率。右冠脉解剖结构具有相冠脉2016冠状动脉造影结果
CTO病变并予介入处理的患者年1月至2017年6月经冠脉造影证实右（90例），占同对左冠脉不同的一些特点：（1）右冠脉具有两个大期CTO患者数的45.5%（90/198）。冠脉造影提示弯，单、双及三支病变的分别为45例（50.0%）、23例（25.6%）和30例（33.3%）。右冠脉CTO病变特点：C闭塞部位多见在转弯处发生（85.5%）（图1A、弓转弯处，），推断这类似于胸主动脉夹层多发生于主动脉因为应力的改变导致此处的内皮更易闭塞部位在近、28破坏［10］。转弯处的闭塞直接导致导丝的方向指向困难，特别是闭塞段长，对侧造影未能显影出转弯母例（31.2%）和14中、例远端的分别为（15.6%）。其中因右冠脉呈字48例（53.2%）、53C结构的，在强支撑力下，容易出现导丝进入假腔，甚在闭塞端处有侧支分出的有例（字型，58.9%闭塞开始端在第一和第二弯的分别为）和24例（26.7%），51占总例数的例（56.7%）85.5%；闭塞；端1A至穿出血管外；（2）转弯处均有分15呈刀切样的有给介入治疗增加难度，、B、C），这些分支血管有益于功能的代偿，支血管（图特别是合并闭塞端为刀切但也样病变的（图1A），会导致导丝更易滑入分支血难度的因素均有的共mm的占90%，共5581例（例；61.1%以上）；4闭塞段长度大于种增加介入治疗2.2冠状动脉介入治疗情况
25例，占27.8%。管。为此本文选用4张造影图像，逐步显现右冠脉的解剖形态（L45度），讨论相应的手术方法，提7F，型号依次为PCI治疗手术器械：JL3.5、AL0.75指引导管、AL1（GC、JR4.0）直径。常规
6F~高成功率。对于闭塞端有分支的病变，runthough、BMW等不易穿破小血管的缠绕式导丝
可先放置·274·
SouthChinaJournalofCardiovascularDiseases,May2018,Vol24,No3ABCD图1
冠脉造影图像（图A、C均可见闭塞端在转弯处，（➝处）；A、B、C均可见闭塞近端有侧支分出（⇨处）。
至非靶血管远端，一有利于稳定指引导管，加强支
［J］.Circulation，1992，85（1）：849-856.
撑力，二可指引前向导丝方向，三可减少分支的闭［5］OLIVARIZ，RUBARTELLIP，PISCIONEF，etal.Immediate
塞率，减少PCI治疗相关性心肌梗死的发生。为results了适应右冠脉转弯的解剖结构，对导丝有特别的interventionsanone-year要求，类似GIAI系列的导丝头部设计或塑形是比prospective较实用的，可先用尖锐端刺入闭塞端，然后调整方Cordial，2003，inobservationalchronicclinicaltotaloutcome，41（10）：1672-1678.
studyocclusionsafter（TOAST-GISE：datapercutaneousfrom）［aJ］multicentercoronary.JAmCell
，［6］MORINOY，AHEM，MORIMOTOT，etal.Predicting
向让弯曲面和右脉转弯处同轴，此时保证了尖锐successful部位在血管内，光滑的曲面贴近右冠脉的血管壁，native在强的支撑力下前进导丝，适时调整角度，可提高CTOcoronaryguidewirecrossingthroughchronictotalocclusionof通过闭塞段的成功率，而不刺出血管外。
［7］assessmentRegistryNOMBELA-toolinlesionsFRANCO［JJapanwithin］.Cardiovasc）score30asminutesL，URENAIntervadifficulty：theJ-CTO（MulticenterM，，2011JEREZ-，grading42（VALERO2）：and13-21.timeM，
因为血管供血部位的特殊性，单纯右冠脉病et变一般很少引起心功能的大幅度下降，这可让术chronical.ValidationtotalocclusionoftheJ-chronictotalocclusionscorefor者有更多的手术台上时间和尝试的机会，但术前cohort［J］coronary.CircCardiovascinterventionIntervin，an2013independent充分学习正常的冠脉解剖特点，了解每个患者冠635-3.
contemporary，6（6）：
［8］POLSKIMP，ACHENBACHS，SCHUHHAICKA，etal.
脉的病变特点，选用对应的治疗策略十分重要。
Coronary参考文献：
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（收稿日期：2017-11-06）