深圳市医疗机构药品管理检查记录表

名称 地址 项目 1 2 3 4 5 6 负责人 联系电话 检 查 内 容 执业许可证号 手机号码 检查情况 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 从事药品采购、验收、保管、调配等工作的人员是否为经资格认定的药学专业技术人员； 是否定期药品管理人员学习药品管理法律、法规； 药品调剂人员是否每年体检； 是否建立药品采购、验收、保管等制度； 供药单位是否有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》及《营业执照》； 购进的进口药品是否有加盖有供货单位原印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》； 是否有真实、完整的药品购进记录（应有药品的通用名称、剂型、规格、批号、人员及制度 药品采购 7 8 9 药品 保管 10 11 12 药品调配 药品质量 13 14 15 16 17 18 19 20 有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、质量状况、是□否□ 验收结论以及验收人员的签名，随机抽查在库药品）； 药库是否有防尘、防污染、防虫、防鼠设施； 药库的是待验药品、合格药品及不合格药品否采取分区或色标管理； 是□否□ 是□否□ 药库是否根据需要设置常温库、阴凉库、冷藏库（柜），并定期记录温湿度； 是□否□ 库存药品是否分类存放，需避光、低温贮存的药品是否按要求贮存； 是否有效期药品的管理和警示措施； 药品是否分类摆放、标签清晰规范； 药剂人员调配处方是否经过核对，并有复核签字； ※是否使用假劣药品和宣传疗效的非药品； ※是否未经批准擅自配制制剂； ※是否未经批准擅自调剂使用的其它医院的制剂； 是否建立本医疗机构的药品不良反应收集和报告管理制度； 是否设置药品不良反应监测机构并指定人员负责药品不良反应的报告； 是否按规定报告所发现的药品不良反应； 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 不良反应 存在问题 整改意见 检查人员签名 医疗机构负责人签名

注：1、带※项目为违反《药品管理法》行为，需进一步依法查处。

2、书面整改情况报送方式：

特区内医疗机构：福田区红荔西路景田路口鲁班大厦26楼深圳市食品药品稽查大队；传

真：83549627

宝安区医疗机构：宝安6区前进一路宝前巷经发大厦17楼深圳市食品药品监督管理局宝

安分局；传真：27756112

龙岗区医疗机构：龙岗区中心城龙翔大道劳保大厦8楼深圳市食品药品监督管理局龙岗分

局，传真：258456