医院感染管理工作计划实施方案
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年 医 院 感 染 管 理 工 作 计 划 实 施 方 案
内 容
1、医院感染管理专职人员参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习。
完成时间
以通知为准
责任人
2、对全员医护人员分期分批进行医院感染知识培训、考试，内容包括 : 《医务人员手卫生规范》、
预计培训及试在第四 季度全部完成
《呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施》、《导管相关血流感染的预防与控制措施》、《导尿管相关尿路
医院感染知识培训
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感染的预防与控制措施》、《外科手术部位感染的预防与控制措施》、《医疗机构消毒技术规范》等。
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3、对来院实习及新上岗的医护人员进行“医疗机构消毒灭菌基本要求”、“医院常用消毒灭菌的方法”、 “职工职业安全防范”等医院感染基本知识培训、考试，考试合格后方可上岗。 4、对全体保洁工人进行“保洁工干净、消毒及医疗废物运送知识培训” 1、 连续加强重点部门如口腔科、胃镜室、供应室、手术室、
洗、消毒灭菌督导工作。
6-9 月份完成
9月份完成 每个月最少一次
产房等部门环境卫生学监测和医疗器械的清
医院感染重点部门、 重点环节的管理
2、 对全院各科室抗菌药物使用及耐药情况进行监测，检验科微生物室负责统计临床常有分别细
每季度一次（暂缺）
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菌菌株及其耐药情况，并作相关解析上报医院感染管理科，医院感染管理科汇总后向临床宣布， 指导临床医师合理采纳抗菌药物。
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3、 加强对多重耐药菌的管理：指导临床合理使用抗菌药物，减少也许延缓多重耐药菌的产生。院感科督促临 床科室做好耐药菌感染患者的感染控制工作，根绝交织感染，严防医院感染暴发。
每个月不如期深入科室进 行督导 每个月一次
1、依照医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频率要求，对手术室、供应室、产房、口腔 科、胃镜室、检验科的空气、物体表面、医护人员手进行采样做细菌学监测。
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医院感染监测
2、多重耐药菌的监测。
3、手术部位感染目标性监测，有手术病人即监测。
4、 依照一致标准进行全院住院患者医院感染现患率检查。
每个月进行（暂缺）
随时
10 月底完成
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医院感染管理工作计划实施方案
5、 认真查阅现运行病历，监测住院病人的医院感染发病率，及时发现院内感染的漏报情况，现
场解析感染的原因，查找感染的危险峻素，同时提出相应的预防控制措施，防范医院感染的齐聚
每个月不如期到病区抽 查。每季度解析反响一
性发生，最大限度的减少医院感染发生。医院感染监测及时解析反响。
次。
2014 年医院感染管理工作计划推行方案
内 容
完成时间
责任人
6、 抗菌药物使用监测：监测住院病人的抗菌药物使用率，抗菌药物使用前标本送检率，性 使用及特别性使用抗菌药物使用前的标本送检率。
医院感染监测
每个月一次
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7、 消毒灭菌收效的监测：对供应室、手术室、口腔科使用的压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学 监测、生物监测，每日灭菌前做 格率达 100%。
各科室随时进行，院 感科不如期督查
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B-D 试验，使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测，灭菌合
一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理
如期到医学装备科对购进一次性使用无菌医疗用品及消毒药械三证进行审察。防范假冒伪劣产品流入临 床使用，造成医院感染的暴发流行。
每季度一次
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医疗废物管理
督查检查各部门医疗废物分类、收集、运送、登记等情况。
随时进行，每个月一次汇总
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依照卫生部《医务人员手卫生规范》要求，加强各级医务人员手卫生培训、教育及宣传，掌握手卫生
手卫生
知识，保证洗手与手消毒收效，加强预防医院感染的意识。加强各科手卫生依从性、手卫生正确率 的检查和反响。手卫生执行情况与绩效挂钩。
每个月不如期督导检
查，月底汇总
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依照 2013 年校正的临床科室和各重点部门（供应室、手术室、门诊手术室、血透室、内镜室、口腔
医院感染质量控制
科、检验科等）的“医院感染管理质量核查标准”，
每个月不如期检查，
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每个月 ?深入科室、督查、检查、反响，督促整
每个月汇总一次
改，连续改进医院感染管理质量，保障医疗安全。检查结果与绩效薪水挂钩。 医院感染现患率≤ 手术切口胃染率≤
医院感染管理质量指标
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10%，医院感染现患检查实查率≥ 1.5%，医院感染发散病例报告时间≤
100％，手卫生依从性≥
96％，干净手术切口甲级愈合率≥
24h ，医疗器械消毒灭菌合格率
97%，干净 100 ％，一
每个月监控统计
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人一针一管执行率应达到 住院患者使用抗菌药物≤
95％，洗手正确率≥ 95％，手卫生执行率≥
95％，
60%，接受使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于
80%。
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50%，接受特别使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于
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医院感染管理工作计划实施方案
医院感染管理委员会
经医院感染管理委员会主任赞成 依照人员变动，请示医院领导
, 如期召开医院感染管理委员会会议。遇有紧急问题随时召开。 , 重新调整医院感染管理委员会、医疗废物领导小组成员
每半年最少召开一次。 XX
。 人员变动时。
随时完成
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指令性任务 完成上级主管闭门及医院下达的指令性任务。 XX
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