中国_______________保险股份有限公司_____________分公司/中心支公司：_________________
贵公司保险单项下的被保险人已发生事故，现该保单保险金权利人委托持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限：自_________________年_________________月_________________日至理赔结束时止。
委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。
委托人签名栏：_________________
委托人(签名)_________________
身份证号码：_________________
与被保险人关系：_________________
日期：_________________