我是____年级____班_________（姓名）同学家长___________，身份证号：_________________________,如遇到个人原因无法接送孩子的情况下：
特委托________年级_________班____________（姓名）同学的'家长_______________，身份证号：_________________________；或委托________年级_________班____________（姓名）同学的家长_______________，身份证号：_________________________；或委托________年级_________班____________（姓名）同学的家长_______________，身份证号：_________________________接送___________，接送途中出现任何问题，后果自负。
委托人：
日期： 年 月 日
被委托人：
日期： 年 月 日