申请人：_________________，性别___________，民族，___________出生___________年___________月___________日，住址，___________联系电话：_________________
被申请人：______________公司地址：_________________法定代表人：_________________，电话：______________
申请事项：_________________
一、请求依法裁决被申请人为申请人_____________
二、请求依法裁决被申请人为申请人_____________
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计_________________元
事实与理由：_________________
_________________
此致
___________人民
申请人：________________
签定日期：_________________