申请人：付_____性别：男(或女)，________年____月出生，婚姻状况：未婚户籍所在地：____省____市住址：____________________省_____________________市____________________________________路_________号申请人兹申请信诚律师为本人所立提供律师见证。
此致______律师事务所申请人：付________________年____月____日
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