授权委托书
委托人： 工作单位：受委托人：姓 名： 职务：
工作单位：
姓 名： 职务：
现委托上列受委托人在我与 因
作为我的诉讼代理人。
代理人 的代理权限为：
委 托 人： （盖章）
年 月 日
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