被申请人：_________________
法定代表人：_________________
_________________对本机关于______年______月______日作出的_________________不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书_________________的要求，现答复如下：
此致
_________________行政复议机关
附件：_________________
1、被申请人答复书一式三份
2、证据目录清单及相关证据
3、授权委托书（有委托代理人的）
答复人：_________________
（答复人印章）
______年______月______日