x区社会保险基金管理中心：
本人，身份证号码，为（单位）职工。现因（离职或工作调动），特申请将本人□基本养老保险、□基本医疗保险关系申请转往其他省市（县）的.社保机构。（请在方框内勾选申请转移的保险种类）
备注：（本人自愿申请并已仔细阅读了“重要提示”中的全部内容，对本提示的含义及相应的法律后果已全部知晓并充分理解。）
本人确认签名：
联系方式（手机）：
20xx年x月x日