致：_____________(监理单位)
我方已完成了_________________________工作，按施工合同的规定，建设单位应在___年___月___日前支付该项工程款共(大写)__________(小写：__________)，现报上___________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单;
2、计算方法。
承包单位(章)______________
项目经理______________
日期______________