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国家赔偿请求书 篇3

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  赔偿申诉人:_______________(在执行中死亡),__________(与__________系母子关系),男,__________年__________月__________日出生,汉族,居民,住__________市__________县_____________路__________号__________,公民身份号码_____________,电话:_______________

  赔偿申诉代理人:_______________市_______________开发有限公司

  第一赔偿被申诉人:_______________市__________县人民,法定代表院长:_______________,地址:_______________市__________县__________镇__________路_____号,组织机构代码_____________

  第二赔偿被申诉人:_______________市第三中级人民,法定代表院长:_______________,地址:_______________市_____区_____路_____号

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