______老师:
我因_______________________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时【 节】-----__月__日__时【 节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
家长意见：
班主任意见(签字)：
门卫放行情况：
__年级__班学生(签字)：______
时间：____年___月___日