尊敬的______老师：
我是_____________初______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________（多久），请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全职责由本人自负，请您准假！教师意见___________
请假人：___________
_______年____月_____日