尊敬的：
您好!我是xx中学xx班学生，因为需要请假(时间)从xx年x月x日到xx年x月x日(星期)，去往(地点)，请假期间有效联系方式。(陪同人员)。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负;在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
学生本人签字：
班主任签字：
值日教师签字：
日期：xx年x月x日